马骢

关节挛缩的被动牵拉是相对平民化的称呼，专业名称叫做关节松动术或者叫软组织的松动术，相对应的还有神经松动术。松动不是硬掰，而是通过专业手法，根据解剖部位进行松动，如肘关节有专门滑动手法，包括牵拉手法，通过静态软组织牵拉，在非常了解解剖结构的情况下，对关节面，包括细微的部分，做手法上的轻微处理。还有神经牵拉，叫神经松动术，因为关节挛缩有些并发症会损伤到神经，特别是从这个关节旁边过的，如肘关节正中神经也会受到影响，会出现手麻、手痛的症状。松动包括关节松动、肌肉松动，也有神经松动，这样才可以更好地达到恢复效果。

肘关节挛缩平时临床中见到很多，肘关节因为解剖限制，所以手术后固定超过2周后，肯定有关节挛缩，治疗和其他膝关节、髋关节没有太大区别。治疗有一定流程，首先用中药熏蒸，然后让关节放松，通过康复治疗师手法松解及关节松动术，对关节进行打开。做完关节松动手法后，关节会有一定肿胀，有专门的冷疗机，可在恒温情况下，对过度活动后肿胀的肌肉组织做冷却，使其消肿，使活动过度的肌肉、组织能够达到平时正常状态。通过这种治疗，以我院诊疗水平，效果很理想。大概每月收治肘关节挛缩30-40例病人，90%以上都可以达到相对较好的效果。但是有些病人因为挛缩时间较长，超过3个月黄金期或者关节粉碎得较复杂，早期康复会影响骨头愈合。

多关节挛缩，肯定会越来越严重，很多手术后的病人觉得手术很成功，骨折复位很到位，专业话讲已经达到解剖复位的标准，但是术后恢复却不好。恢复不好的原因是因为术后先要固定，手术之后大家认为需要静养，要保持关节静态恢复，不能让它动的太厉害，疼痛也是很重要的原因，一动就疼，所以很多病人耽误了黄金恢复期。 单关节可能只影响一个关节，可是多关节肘、膝、踝还有髋，这些影响是牵一发而动全身。如肘、膝、髋如果者出现问题，可能出现问题的关节没有太大问题，临近关节反而出现问题。如下肢股骨骨折，对髋关节和膝关节没有影响，但是很多患者股骨干骨折之后出现膝关节挛缩。就是因为我们对康复了解不够，制动时间过长，患者没有足够重视，对好关节造成影响，因长时间制动造成不必要的损失和不必要的伤痛。如果制动时间过长进行保守治疗没有作用，很多病人不注意，觉得短时间内没有问题，正常活动还好，半年或1年之后，突然发现骨折过的部位和正常健侧部位有差别，或者有时蹲不下去，或者出现疼痛。一旦出现问题，及时就医，找到专业康复科医生做评估和恢复，才是最好的选择，减轻病人痛苦，减少不必要并发症发生。

关节挛缩物理治疗是常规治疗，包含声、光、电。针对关节挛缩，光、电最常见，因为光、电包括低频、中频、超声治疗，它有很多辅助性作用，如超声治疗可以软化肌肉组织，减轻肌肉粘连程度。电疗包括中频、低频，这些疗法可以刺激肌肉深层组织。因为关节挛缩虽然只是关节打不开，但是对肌肉损失很大，肌肉讲究用进废退，如果肌肉萎缩，没有力量，即使以后关节活动度打开，可能依然是手不能提，包括走路姿势出问题、步态出问题，会出现相应一系列问题。所以物理治疗主要目的是保持肌肉正常力量，辅助将肌肉之间粘连包括韧带、组织之间的粘连修复，辅助下一步做关节松动，这样多头并进达到最好疗效。

截瘫患者康复的基本目标要根据截瘫患者的部位，颈椎、胸椎、腰椎各个阶段的目标不同。最轻的如果是腰椎损伤，大小便是不是能够控制，或者有间歇导尿的办法，恢复病人大小便功能。其次是行走，因为腰椎损伤不全瘫，下肢有感觉、有活动能力，可以通过辅助性支具，让病人重新拥有行走能力。胸椎有两种情况，高段胸椎是胸10以上，低段胸椎是胸10以下，这两种情况不同。高段胸椎如果腰部有力量，上肢没有问题，在专业支具帮助下可以达到行走的要求。节段越高效果越差，胸6以上的病人重新行走的可能性不大了，可能要终身卧床。这时的目标是在卧床的情况下，病人可以自己导尿，自己移动包括移床、移轮椅，自己饮食，尽可能减轻护理负担。所以节段不同，目标也不同，要根据具体情况进行具体分析。

截瘫恢复期用物理治疗有作用，但是不能只用物理治疗。因为截瘫牵扯的方面很多，有很多并发症。如长期卧床会有褥疮，然后会有下肢血栓，这些通过物理治疗完全没有效果。截瘫的康复是一个综合效果，长期卧床要预防血栓，用预防血栓的药物。如果大小便问题，要长期进行间歇导尿，预防膀胱病变。如果说是肌张力问题，需要应用降低肌张力的药物，锻炼肌肉力量，使肌肉力量达到截瘫情况下最好的效果，为进一步活动做准备。单纯的物理治疗只能缓解病人局部疼痛状态，对整体活动及并发症预防没有决定性意义。所以综合性康复治疗是首选。单纯性物理治疗并不能解决病人总体的情况。

安装假肢已经不是单纯康复学的问题，而是牵扯到多学科的综合问题，主要牵扯到工程学和其他。因为假肢出现很早，最早从1905年一战的时候，假肢开始慢慢用于截肢患者，让他们重新返回社会。假肢经过这些年的发展，包括材料学、生物力学方面，都有了长足的进步。假肢恢复首先是要适应。假肢有临时假肢和永久性假肢，如果截肢患者首先用临时假肢，慢慢适应。通过调整包裹的部位，调整假肢角度、状态、重量，训练患者对假肢的承受能力，看看有无过敏或者材料方面不适应，并及时调整。通过一段时间调整后，再过渡到永久性假肢，长期佩戴达到相对好的佩戴过程，而且病人的舒适度和适应度都会有很好提高。

关节挛缩僵硬可以无痛康复。关节挛缩在我院很常见，康复有专门的关节松动术、软组织松解及专业手法，可以保证患者在没有疼痛的情况下，达到相对较好的效果。疼痛是因为对康复意识不了解，认为关节僵硬，用大力把角度掰好就足够，实际上不是这样。通过对解剖和关节的了解，通过静态牵拉包括松解手法，可以达到病人无特别疼痛感，同时获得相对较好的疗效。牵拉不能求快，有一个相对较长的时间。做松解术1-2次可能看不到效果，经过10次、20次左右的一个疗程，病人可以达到相对较好的效果。因为3个月是黄金期。如果病人能够在3个月以内得到正规、规范治疗，会达到相对较好的疗效。

安装假肢以后康复护理是一个贯穿过程，是贯穿患者以后一生的过程，不是1个月、2个月或者1年、2年。因为假肢存在损耗，而且毕竟是异物、是消耗品，在假肢承重、患肢压迫部位等各方面都要做非常好的护理。有专门的假肢支具师进行护理，是属于康复领域的一个专业。做完假肢后，会对假肢患者进行随访，然后评估假肢应用状态。因为假肢有年限，超过年限后会出现一些部位松动，受力不均匀，包括磨损。在这种情况下，已经起不到很好的对患者的辅助作用，更甚者可能会因为磨损，造成截肢部位的并发症，出现出血、疼痛。 一旦患者做假肢后，假肢护理是贯穿终生的过程。有经验后，患者自己可以对假肢进行护理，久病成医，而且假肢护理不难，只要平时保证关节部位稳定，注意磨损，可以使用垫片、包裹材料，破损要及时进行更换。这样可以使假肢使用年限延长，针对假肢应用效果，也会有较好提高。

小腿截肢后重要的是康复训练，对病人要进行宣教，保持正确姿势。截肢有个原则，断端或者患端留的越长越好，越长越有利于做假肢。小腿截肢以后，膝关节实际上还可以活动。有下面几点一定要注意： 1、膝关节在睡觉时要保持伸直状态，坐轮椅时也要伸直； 2、在拄拐时，不要把残肢架在担架上或者架在助行器上； 3、睡觉时不能让膝窝底下垫东西，使膝关节处于屈曲状态。一定要记得，截肢以后一定要保持截肢端膝关节是水平及伸直状态，这样有利于假肢后恢复，并且可以防止膝关节挛缩，因为截瘫后膝关节挛缩比正常人挛缩更严重、更难治。所以要预防在先，只有预防好才能避免以后一系列问题。