马德美

黏膜下肌瘤宫腔镜手术风险与黏膜下肌瘤的类型、数目、大小及手术时间有关。分度为0型、Ⅰ型、Ⅱ型和5cm以内的黏膜下肌瘤可行宫腔镜手术。当肌瘤过大，宫腔镜下视野暴露不良会增加手术时间，甚至出现副损伤。如果为2-3cm的菱形肌瘤则手术并发症发生率低。如5cm的Ⅱ型肌瘤手术时间较长，约0.5-1小时，周围脏器损伤的发生率则高。

宫腔粘连检查的金标准是宫腔镜，宫腔镜可直视宫腔形态观察是否有粘连，并可对宫腔粘连分度做简单评估。若怀疑宫腔粘连可先做B超，B超室医生可通过宫腔B超检查，筛查出宫腔粘连的病人。因为这种情况下子宫内膜断续、不规则，甚至有锯齿状，所以用B超可筛查宫腔粘连。病人还可出现其它临床表现，即痛经，月经量明显减少，需进行宫腔镜检查明确有无宫腔内粘连。 若病人有手术史术后有月经来潮，则需检测有无宫腔粘连。

人流后宫腔粘连常见症状为月经量少。人流后宫腔粘连出现的临床症状主要与粘连的程度有关。若宫腔粘连为部分粘连，有月经来潮，表现月经量少。若颈管粘连，而宫腔内子宫内膜未粘连，则会出现痛经，表现为月经来潮无阴道流血，痛经较严重。若患者无痛经、阴道流血，则预示宫腔粘连较严重，可能整个子宫内膜损伤，全部粘连，导致无月经变化和子宫内膜脱落，此时仅表现为无月经来潮。 若患者在临床做完流产后无月经来潮，需到医院进行检查。现在有针对孕妇的关爱，劝年轻女性避孕，尽量减少人流次数。因为人流次数越多宫腔粘连发生率越高，可能会降低生育的几率，导致不孕，所以流产后需注意避孕。

子宫内膜息肉手术指征，通常包括以下几点： 1、子宫内膜息肉：可导致月经不规律出血； 2、子宫内膜息肉多发或息肉过大：一般需要手术干预； 3、围绝经期女性子宫内膜息肉：若出现恶性变化，需要手术治疗。 此外，子宫内膜息肉患者通过手术治疗后，需定期随诊，因其发病率和复发率相对偏高，尤其激素水平较高的生育期女性，由于治疗不彻底，一旦出现复发，建议选择药物或手术干预，防止贫血、感染。

子宫内膜增厚不可与癌变划等号，子宫内膜厚不一定是癌变，主要看子宫内膜厚的阶段，找出子宫内膜增厚的原因。一般，若生育期的子宫内膜厚，则癌变的几率较低；若是围绝经期经常出现月经异常，且有子宫内膜厚，需考虑子宫内膜病变。 不可单纯以B超观察到子宫内膜厚就诊断癌变，还需做特殊的检查，即宫腔镜检查，进行诊刮，将刮出的组织送到病理科进行化验。若病人频繁出现月经不正常，子宫内膜厚，且合并有糖尿病、高血压、心脏病、肥胖等，受子宫内膜癌的高危因素影响，且有子宫内膜厚，需警惕有无子宫内膜癌的病变。

宫腔粘连术后的注意事项是预防感染和再次粘连。 因为宫腔粘连手术需经阴道操作，有一定的感染几率，所以术后需预防感染，可服用雌激素促进子宫内膜增长，医生会根据术中粘连程度、内膜残留给予个体化的治疗。术后一定要定期的随访，一般使用宫腔镜进行随访，观察是否有再次粘连，随诊时间可每月一次，也可直接术后2个月随诊。 一般是术后2个月随诊做宫腔镜检查，因为通过检查发现术后1个月的时，大部分内膜生长较差，还需要2次检查，检查次数越多感染几率越高，所以建议术后2个月做宫腔镜检查。

宫腔镜术后注意事项以并发症为依据，主要有气体栓塞、水中毒即低钠血症、宫颈损伤、子宫穿孔、脏器损伤。术中应关注于手术及并发症，如手术出血应注意心脑血管意外。如气体栓塞，术前需把灌流液中的气体排空。若宫腔里发现切割过程产生的气体应暂停手术再扩宫，让气体通过阴道排出，而非在宫腔镜压力下进入血管。此外，宫腔内的压力无法杜绝气体进入，少量气体不会导致风险。

宫腔镜手术是指用内窥镜经阴道进入宫腔处理宫腔内的病变，如子宫肌瘤、子宫内膜息肉、宫腔粘连、子宫畸形、子宫纵隔、子宫单角或双角。 传统手术需开刀，对患者创伤大，如黏膜子宫肌瘤需将子宫切除，或剖开子宫后将肌瘤切除，再将子宫封闭。宫腔镜作为微创手术应用于临床，无需经腹部直接经阴道，无刀口，术后感染率低，对子宫创伤小，且患者恢复快。

正常宫腔通常是子宫随着胚胎发育，然后逐渐进入宫腔靠在一起，中间隔逐渐消退，如果中间隔没有消退，则形成子宫纵隔。一般子宫纵隔可导致临床1/3患者影响怀孕及容易流产。如果患者孕期超过28周即中期妊娠后不出现问题，则不受影响。所以即使存在子宫纵隔，只要宫颈无问题，则不必采取剖宫产，亦可经阴分娩。如果子宫纵隔属于完全纵隔，把宫腔完全分成两部分，宫颈弹性不好，可能导致孕妇分娩时难产，则选择剖宫产。

经验丰富的B超室医生可发现粘连，宫腔粘连在B超下表现为子宫内膜不连续、分布不均，甚至子宫内膜不规则。正常的子宫内膜为规则较均匀、厚度一致，若B超下出现不规则子宫内膜，或断续子宫内膜，则怀疑宫腔粘连。但B超诊断宫腔粘连仅为怀疑诊断，最终诊断需通过宫腔镜检查，观察宫腔内粘连分度。 宫腔粘连分度和预后相关，若分度为Ⅰ度，预后较好。若为重度粘连，子宫内膜的再次增长几率较低，复发几率约为40%-50%，预后不好。