项捷

血性胸水不一定为恶性，血性胸水可能由多种原因引起，最常见的并非肿瘤引起，而是由外伤引起。比如严重车祸、外伤引起肋骨骨折，骨折断端可能产生严重血性胸水。所以如果存在肋骨骨折病史，从胸腔抽出血性积液则无需过度紧张。 部分血性胸水可能由恶性肿瘤引起，如肺癌晚期或恶性胸膜间皮瘤早期，局限性恶性胸膜间皮瘤确实可能引起血性胸水。一旦抽出血性胸水，需通过胸部CT，同时结合病史明确原因。若胸部CT可看到肺部占位、胸膜凸起性病变，则提示恶性。

胸腺瘤分为良性和恶性两种，目前临床上所有良性肿瘤均可治愈。恶性胸腺肿瘤主要分B型、C型两种，对于具有恶性生物学行为的B1、B2、B3或AB型恶性胸腺肿瘤，完全可以通过手术和术后放化疗治愈。但C型的胸腺癌可能治愈比较困难，后期必须通过化疗或放疗防止复发。 若恶性胸腺瘤位于重要脏器或者将重要脏器包绕，包括重要的血管，即需考虑手术治疗，需要进行血管置换，术后需给予抗凝治疗。切除较大的恶性胸腺瘤对胸外科医生属于较大的挑战，因为需要在不建立体外循环的情况下进行血管重建，需要将一根根大血管人工置换，以达到彻底清除肿瘤的目的。

小胸腺肿瘤包括胸腺囊肿、实体性胸腺瘤，一般直径＜2cm可以继续观察，但对于直径＞2cm或者有压迫症状的胸腺肿瘤需手术介入治疗。 既往胸腺肿瘤只能通过正中劈胸骨方式解决，但现在临床上有很多高科技的手段治疗肿瘤，包括胸腔镜微创方式、达芬奇微创方式，手术入路包括侧胸壁、胸骨上、剑突下。 手术以切除肿瘤为目的，也需要切除周边小的脂肪组织，从而达到完整切除。现在临床上绝大部分小胸腺瘤都能通过微创手术治疗。在微创技术开展较好的医院可通过单孔手术，甚至单孔达芬奇机器人手术完整切除肿瘤，患者恢复也较为迅速、良好。

纵隔肿瘤切除手术一般依据手术方式和肿瘤浸润深度决定恢复时间长短。临床上绝大部分纵隔肿瘤为良性纵隔肿瘤，包括良性畸胎瘤、良性胸腺瘤、良性神经源性肿瘤，可以通过微创方式解决。微创方式主要包括侧胸壁入路、剑突下入路，患者一般仅需住院3天即可得到很好的康复，术后一般只需恢复2-3周即可正常上班。 对于恶性程度较高或位置不好的胸腺肿瘤，需要通过正中劈胸骨切口解决，此时创伤相对较大。此外，如果需进行血管置换，术后还需继续抗凝治疗。一般通过正中劈胸骨治疗胸腺肿瘤，术后恢复时间为5-7天，并且在术后半年内患者双上肢不能提重物，否则胸骨可能裂开。

纵隔肿瘤指生长于纵隔的肿瘤。纵隔位于两肺之间，胸骨和脊柱之间。纵隔分为前、中、后三个区域，前纵隔区域较常见的原发性纵隔肿瘤有胸腺瘤、胸腺囊肿、畸胎瘤等；而中纵隔区域原发性纵隔肿瘤有支气管源性囊肿；后纵隔区域常见的原发性纵隔肿瘤有神经源性囊肿。 原发性纵隔肿瘤指纵隔内各种组织产生的一种肿瘤或囊肿，但不包括食管、气管以及心脏产生的良性或恶性肿瘤。胸腺瘤属于最常见的一种类型，畸胎瘤则较为少见。此外，后纵隔神经源性肿瘤也属于纵隔肿瘤中较常见的一种。胸腺肿瘤一般需通过胸部CT进行诊断，主要治疗手段是手术，建议患者去专业的胸外科诊治。

胸壁肿瘤分良性、恶性。良性小胸壁肿瘤的切除属于小手术，在局麻条件下即可很快切除。较小的恶性胸壁肿瘤也属于较小的手术，仅需在肿瘤范围夹盖切缘，保证一定切缘切除后进行缝合即可。但对于较大或位置较特殊的胸壁肿瘤而言，手术创伤相对较大，需连带切缘完整切除。 如果将10-15cm的胸壁肿瘤切除，可能术后需应用人工材料进行节段修补。目前人工材料较常见的有人工钢板，3D打印钢板。如果切除此类胸骨肿瘤，需要将整个胸骨切断，而胸骨对于整个胸廓有固定性作用，需要采取特殊的胸骨钢板进行胸骨重建。所以，如果切除胸壁比较特殊的较大恶性肿瘤，手术创伤较大。

对于体积较小的胸壁肿瘤一般进行日间手术，手术当天即可出院，除非出现术中、术后并发症或麻醉反应，需要延长住院时间。但对于大的内胸壁肿瘤需放置胸腔引流管，住院时间则需依据患者恢复情况，包括术后胸腔引流量、尿量等情况而定，一般存在中等程度胸壁肿瘤的患者只需住院2-3天。 而对于恶性程度较高、需要重建胸壁或重建胸骨的胸壁肿瘤，切除后患者的住院时间可能延长。关键在于术后胸腔引流量，拔出胸腔引流管后需进一步观察患者肺复张程度、双上肢恢复情况。一般对于较大的胸壁肿瘤，患者在切除后需要到大的康复医院进行康复。

复杂前纵隔肿瘤指肿瘤位置较大或已经包绕重要器官，临床常见包绕无名静脉，甚至包绕主动脉、部分心脏、部分气管，一般需通过胸腔镜、CT下定位穿刺明确纵隔肿瘤的病理类型。 如果属于淋巴瘤，治愈机会相当大，因为淋巴瘤属于血液性的疾病，通过化疗可以使肿瘤完全消失。若穿刺提示恶性胸腺瘤，患者也无需惊慌。虽然目前临床上恶性胸腺瘤的治愈几率不大，但并非完全没有治疗机会。如果是复杂性的大胸腺瘤包绕主要脏器、血管，一旦明确病理后，可通过诱导治疗，即放化疗促使肿瘤缩小。当达到可切除的范围后，再由有经验的医生进行肿瘤切除或血管重建。

恶性纵隔肿瘤临床常见类型为恶性胸腺瘤、恶性畸胎瘤、恶性神经源性肿瘤。通常肿瘤已经出现侵犯周围组织的生物学行为，包括侵犯气管、大血管、脊柱，可以根据肿瘤侵犯程度、淋巴结转移决定预后、分期。 较严重的恶性肿瘤一般难以治愈，但对于轻型恶性肿瘤，仅侵犯周围组织的胸腺肿瘤而言，术后仅需加用放疗或化疗，患者即可存活很长时间。对于有浸润性行为的恶性胸腺瘤，如侵犯血管、气管等，需术前辅助诱导治疗，术后才可彻底清扫。

常见的原发性纵隔肿瘤包括胸腺瘤、神经源性肿瘤以及支气管囊肿等。对于位置较好的前纵隔胸腺瘤、神经源性肿瘤、后纵隔神经源性肿瘤，一般采取手术治疗，包括开放性手术和微创性手术。目前临床绝大部分纵隔肿瘤可以通过微创方式解决，而微创路径也分很多种，主要包括侧胸壁打孔和剑突下打孔，对患者的伤害较小。 对于胸腺瘤、神经源性肿瘤，完整切除包膜即可，后续无需进行放疗、化疗。但对于具有恶性成分、恶性生物学行为的胸腺瘤或畸胎瘤，术后需加用放疗、化疗，以防止复发。 此外，对于比较特殊的前纵隔肿瘤、血液系统来源的淋巴瘤或生殖细胞肿瘤，需要其它科室如血液科、肿瘤科进行辅助化疗。