陈跃武

不稳定型心绞痛是介于劳力性心绞痛和急性心肌梗死以及猝死之间的临床表现。主要包括初发心绞痛、恶化劳力性心绞痛、静息性心绞痛伴心电图典型缺血改变和心肌梗死后早期心电图。其特征是心绞痛症状进行性增加，新发作的，休息或夜间心绞痛，或出现心绞痛的持续时间更长，发作频率增加以及疼痛的性质更加剧烈。由于不稳定型心绞痛具有独特的病理生理机制及临床预后，如果不给恰当及时的治疗，患者可能发展为急性心肌梗死。不稳定型心绞痛病理上继发于冠状动脉阻塞的急性加重，后者是由于动脉瘤表面的纤维斑块破裂，出现血小板粘附引起。与稳定型心绞痛相比，不稳定型心绞痛的疼痛更强，持续时间更长，较低的活动量则可诱发，甚至在休息时也可以出现心绞痛，又称为卧位心绞痛，其性质呈进行性加重，且其改变可以任意组合。大约30%的不稳定型心绞痛患者在发作后3个月内可能发生心肌梗死，也可能会发生猝死。胸痛是心电图的明显变化和心肌梗死以及猝死的重要标志，所以，不稳定型心绞痛的患者，如果未得到及时的、有效的控制，病情严重的情况下则会发生急性心梗甚至心源性猝死。所以，必须尽早的进行药物控制，避免病情加重，必要时需尽早于医院找做冠状动脉造影检查，以有效地评估冠心病不稳定型心绞痛的严重程度以及治疗策略。

不稳定型心绞痛在临床上是一个常见的类型，其心电图表现有如下几点： 1、常规心电图：主要表现为S段压低或升高，T波倒置或双相，其变化和未发作时的心电图变化之间存在动态演变，所以，又叫动态演变的ST-T段改变，随着心绞痛缓解或消失，其心电图表现可恢复至正常。如果ST-T段改变持续6个小时以上，需考虑已经发生透壁性心肌梗塞。另外，需注意，部分不稳定型心绞痛，其心电图可以无任何改变； 2、动态心电图：即连续检测24小时异常的心电图，多数患者均有无症状心肌缺血的心电图改变，80%-95%的动态心电图改变不伴有心绞痛的症状。对于不稳定型心绞痛预后的判断，动态心电图比常规型心电图更为敏感。动态心电图不仅有助于检出心肌缺血的动态变化，也可用于不稳定型心绞痛患者常规抗心绞痛药治疗的评估和决策是否需要进行冠状动脉造影以及血管重建术的参考指标； 3、运动心电图：适用于症状已经稳定或消失的患者，常用于判断不稳定心绞痛的预后。静息心电图正常、运动试验阴性，伴或不伴有胸痛的患者，均可做运动平板心电图，有利于及时检出不稳定型心绞痛。

急性心肌梗死是临床上的一个急危重症，有时需进行急诊溶栓；急性心肌梗死的溶栓指征主要包括以下几点： 1、两个或两个以上相邻导联ST段持续性抬高，或病史中提示心肌梗塞合并左束支传导阻滞，起病时间＜12小时，患者年龄＜75岁； 第二、ST段显著抬高的急性心肌梗死，年龄＞75岁，经过权衡利弊以后，考虑患者仍能从溶栓治疗中获益，亦可以进行溶栓； 第三、心梗超过12小时，一般不进行溶栓；如ST段抬高心肌梗死，其发病时间虽然已超过12小时，但患者仍然有持续性的缺血性以及进行性胸痛，伴有生命体征不稳定，仍然可以考虑在24小时内进行溶栓。

急性心肌梗死是冠状动脉急性持续的缺血缺氧所引起的心肌坏死，常危及生命，是心脏的急危重症，且现在的发病率比较高；心肌梗塞的常见原因有如下几点： 1、过劳；很多心肌梗死都是过劳所致，特别是负重登楼、长期熬夜或过度体育运动，持续的全身肌肉紧张以及全身的劳累，可加重心脏负担，心肌的需氧量突然增加，但此时由于冠心病病人冠状动脉已经发生了硬化狭窄，不能及时有效地扩张，可造成心肌血液供需的矛盾，引起心肌缺血；所以，剧烈的体力负荷就会诱发冠心病病人斑块的破裂，导致急性心肌梗死； 2、激动；心脏病患者一定要控制自己的情绪，如出现激动、紧张、愤怒等情绪的剧烈变化，也会诱发心肌梗塞； 3、暴饮暴食；现在，有很多心肌梗塞是由于暴饮暴食所致，患者在大量进食高脂肪、高热量的食物以后，加上饮酒或长期的吸烟，血脂浓度突然升高，导致血液黏稠度增加，血小板聚集率增加，在冠状动脉狭窄的基础上就会形成血栓，引发急性心肌梗死； 4、寒冷刺激；寒冷季节是急性心肌梗死发病率比较高的原因之一，冬天属于高发，长期的寒冷刺激可诱发急性心肌梗死；所以，冠心病病人需注意防寒保暖； 5、便秘；很多老年人都有便秘的情况，用力的做屏气动作可导致心肌梗死的发生，在老年人中不少见；所以，老年人需重视，经常保持大便的通畅； 6、吸烟以及大量的饮酒；吸烟是冠心病和急性心肌梗死的独立危险因素。此外，饮酒也可以通过诱发冠状动脉痉挛以及心肌氧耗量的增加而诱发心肌梗死。

急性心肌梗死是心脏科最常见的急危重症，需由专业的心脏科医生进行评估，一旦怀疑或确诊，需及时快速的治疗，否则可发生严重的并发症。心肌梗塞常见的并发症具体如下： 1、乳头肌功能失调或断裂：发生率约50%，可发生于心肌梗死的任何阶段，常见的是二尖瓣乳头肌缺血坏死，造成二尖瓣脱垂或关闭不全，可闻及收缩期心脏杂音或发生心衰；第二种情况是乳头肌整体的断裂，多发于在二尖瓣后乳头肌，一般伴有急性心力衰竭，需引起重视； 2、心脏破裂：比较少见，一般发生于广泛前壁心梗的病人。一旦发生，一般抢救的成功率比较低，死亡率非常高； 3、动脉栓塞:发生率约1%-6%，一般发生于心肌梗塞后1-2周内，常由左心室附壁血栓脱落导致，可引起大脑、肾脏、脾脏、肠系膜、外周动脉、下肢动脉等栓塞； 4、室壁瘤：发生率约5%-20%，常见于左心室的心肌梗死，超声心动图一般可以确诊，其典型表现是左心缘的局限性突出，可出现搏动减弱或反常运动； 5、心梗后综合征：发生率约10%，可发生于心梗后数周到数月内，可表现为心包炎、胸膜炎、肺炎、长期的低热，一般认为是身体对心肌梗死后坏死组织的过敏反应。 所以，急性心肌梗死是一种比较危重的心脏病，其并发症亦较重，一旦发生，需由医院最有专业能力的团队进行诊治，以免延误病情。