陈申杰

胸痛主要原因为冠状动脉供血不足。冠状动脉是心脏的一条大动脉，主动脉根部分出两条血管，一条为右冠状动脉，另一条为左冠状动脉，此两条血管包裹心脏，心脏所有心肌的供血均来源于此。如冠状动脉供血不足，尤其在机体需求增加时，可发生无氧代谢，此过程产生的乳酸堆积后，刺激神经出现疼痛，即心绞痛。 冠状动脉供血不足主要有两种情况，具体如下： 1、物理原因：如主动脉关闭不全，心脏射入冠状动脉内的血液减少，导致其供血不足； 2、冠状动脉内出现斑块：此为最常见原因。血管内的脂质成分堆积在血管壁下，使血管管腔逐渐变小，进而供血减少。

酒精可能导致心脏交感神经兴奋，引起心率增快。心脏耗氧量与心率有关，心率越快，则耗氧量越大。如果患者在冠状动脉病变的基础上心率增快，可能会诱发心绞痛，因此有心绞痛的患者应控制饮酒。 此外，酒精可导致血管内化学物质变化，使血小板促进凝血的情况增加，进而增加血栓风险。如原本存在血管管腔狭窄、供血减少，因血栓加重血管狭窄，则可能无法保证血供，导致心绞痛的发作。

如在运动时心绞痛发作，应立刻停止运动并休息，可含服速效救心丸、硝酸甘油等急救药物。需注意硝酸甘油应舌下含服，且含服之前，需少量饮水，使口腔湿润，便于药物快速吸收。 服药时以卧位为佳，原因为站立服药时，可能因含服药物后血管扩张，引起低血压甚至晕倒。此外，硝酸甘油可见光分解，故应存放于棕色药瓶内，置于避光的抽屉中。对于速效救心丸，通常多含几颗亦无不良影响。

老人心绞痛存在危险，因心绞痛提示有心肌梗死的可能。心绞痛病情程度可从几方面进行判断，具体如下： 1、心绞痛时，如果是刺痛或游走性疼痛，提示危险性稍小；如果疼痛位于心前区，即第2-5肋间区域出现压榨样疼痛，提示病情较重； 2、如疼痛时间仅持续1-2秒，考虑病情相对不重；如疼痛超过15分钟，提示病情较严重； 3、诱发因素程度，如爬1层楼即出现疼痛，病情较爬3-4层楼方出现心绞痛者严重； 4、缓解因素：如经过休息或口服速效救心丸、硝酸甘油等药物，病情可快速缓解，考虑症状相对较轻；如果服药后不可缓解，甚至出现大汗淋漓、恶心等症状，提示病情较重，需急诊就医。

老人发生心绞痛时，应从两方面进行缓解，具体如下： 1、心绞痛发生时首先应休息，如果在进行爬楼梯、走路等活动，均应停止，以降低耗氧量。心绞痛原因为需氧与供氧失衡，发作时供氧难以满足需求，故应将需氧量降低； 2、口服急救药物，包括硝酸甘油，通过舌下含服能较快被身体吸收，扩张冠状动脉，增加供氧量；速效救心丸、麝香保心丸，此类药物亦可起到扩张冠状动脉作用；降低血液黏度药物，可增加供氧量，以达到新的平衡，使心绞痛逐渐缓解。 如果通过上述方式仍不能缓解，需尽快前往医院，通过120就诊最佳。

运动后通常0.5小时左右心率可恢复正常。运动平板试验时，可观察到患者运动后心率增快，可达150-160次/分。停止运动后，在20-30分钟内，心率基本能够恢复到原来水平。如心率持续无法下降，应排除心功能及肺功能是否存在问题。 心率受到两条神经支配，一条为迷走神经，另一条为交感神经。运动时多为交感神经兴奋，分泌儿茶酚胺类激素，引起心率增快。心率亦可反映患者窦房结功能情况，如运动后心跳增快，说明窦房结功能正常。部分运动员基础心率较慢，原因为经过长期训练后，迷走神经亢进，造成心率较慢，但一经运动后，交感神经兴奋，引起心率增快，说明窦房结并无问题。部分患者为病理性心率增快，如甲亢、贫血、发热等，此类原因引起的心率增快无法迅速恢复。

晨起后心率增快属于正常现象。心率受神经支配，一条为迷走神经，可引起心率减慢，另一条为交感神经，可引起心率增快。人在睡眠过程当中心率较慢，此时迷走神经起主要作用。晨起后交感神经兴奋，分泌大量可升高血压和心率的激素，故出现心率增快。 如晨起后心率并无增快，需检查排除窦房结问题。此外，晨起后体位的改变亦可导致心率变化，如平卧位到坐位时，可引起心率增加。因此，早上醒来时通常心率较快、血压较高，此时间段亦为心脑血管疾病好发时间，应引起注意。

所谓陈旧性心肌梗死，通常为心肌梗死发生8周后，心电图依旧显示异常Q波。尤其对于透壁性心肌梗死及大面积心肌梗死，多可在疾病过后依旧出现异常Q波。 心肌梗死后，通常医生会给予规范治疗方案，包括抗凝、抗血小板，以及对危险因素的控制，如调整血压、血脂、血糖等，尤其建议患者应戒烟、限酒。做到以上事项，方可避免再次心梗，或避免心梗范围扩大。

心绞痛最严重的并发症为猝死。心绞痛分为稳定型心绞痛及不稳定型心绞痛，稳定型心绞痛患者了解自身在何种状况下容易发病；不稳定型心绞痛为稳定型心绞痛病情加重而来，表现为疼痛时间延长、疼痛频率增加及病情程度加重，部分患者通过休息及服用药物无法缓解。 如果心绞痛持续半小时以上，伴恶心、呕吐或出冷汗等症状，此种情况应高度重视，可能已进展到心肌梗死，即血管完全堵塞，心肌缺少供血而发生坏死。时间越长，则心肌梗死范围越大，对预后影响较大，严重者可能发生猝死。

心肌梗死患者必须做冠脉造影。判断心肌梗死可依据三个方面，包括心绞痛；心电图提示心肌梗死；相关血清指标升高。确诊心肌梗死后，应明确心肌梗死的范围、程度，需进行冠脉造影。冠脉造影有两种方式，具体如下： 1、增强CT造影：可明确血管堵塞部位及严重程度； 2、有创造影：除发现血管堵塞部位外，可根据需要直接进行治疗。95%有创造影需通过桡动脉，即导管经桡动脉通至冠状动脉，在左、右冠状动脉打入造影剂，将血管显影。 增强CT检查完毕后，仅可明确血管出现问题的位置以及严重程度，无法进行治疗，可能会延误治疗时机。因此，急性心肌梗死患者通常直接做有创造影。