陈明伟

全膝关节置换手术是重建手术，通过人工关节假体来代替磨损软骨，从而恢复膝关节部分功能。但是在重建的同时也会对关节内外的软组织造成影响，不仅影响本体感觉，而且影响关节稳定性。因此全膝关节手术不可能完全恢复到膝关节的生理状态，术后会出现假体相关的并发症，如松动、磨损、感染等，甚至术后出现不明原因的疼痛。胫骨高位截骨手术保留了患者自身关节，仅仅是通过关节外的操作来调节关节力线，对关节内的软组织无明显影响。因此胫骨高位截骨手术操作简单、创伤小、术后康复快，患者功能恢复良好。

单髁置换手术由于创伤小，对关节面进行部分置换，膝关节的大部分功能自然保留，不需要过分强调功能锻炼。但对于术前有轻度屈曲挛缩的病人，术后需要外力帮助伸直膝关节，让后侧关节处于伸直状态，恢复后侧关节囊的弹性。毕竟单髁置换手术视野和操作空间有限，不会像全膝关节置换那样充分松解。而对于屈曲训练，由于保留了前后交叉韧带，病人术后3个月都能达到生活要求。术后需要锻炼的是股四头肌的等长和等张训练以及直腿抬高训练。后侧挛缩的关节囊像衣服出现皱褶一样，压一压、烫一烫便可以伸直。所以单髁置换术后，病人应用外力进行压直膝关节十分必要。

临床上常见的滑膜炎大多是因为膝关节受凉、半月板损伤、关节游离体，或者过度活动导致。入院后常规治疗是首先进行石膏托固定，膝关节固定以后，炎症、磨损都会减轻。对于积液较多的患者，采取抽吸的办法，抽吸后要送检，看里面有没有感染或其它类型的滑膜炎存在，再结合中西医治疗。一般10-14天住院时间，病人症状会明显缓解。从病人方面来讲，如果反复出现滑膜炎的症状，要重视膝关节内部结构的情况，提示病人膝关节有没有退变影响或其它疾病的情况，要引起重视。

开放截骨和闭合截骨都能达到纠正力线，矫正内翻畸形的目的，但是开放截骨具有以下优势： 1、开放截骨在胫骨内侧进行，内侧结构相对简单，无重要血管神经通过，软组织创伤小，最重要的是能避开腓总神经的损伤； 2、开放截骨更能精确地调整力线不需要截断腓骨，这是闭合截骨做不到的。 但对于需要纠正旋转畸形的病人来说，外侧闭合截骨是有一定的优势的。尽管开放截骨是在胫骨的近端开两个骨缝，但是由于胫骨近端骨松质比较多，再加上Tomo Fix钢板强力的内固定，所以不存在骨折不愈合的问题。

单髁置换手术是一个有针对性的手术。前内侧骨关节炎是单髁置换手术最常见的手术适应症，如何判断病人骨性关节炎是不是前内侧的骨性关节炎，主要通过临床表现和放射学征象来进行确认。临床表现主要包括病人由站立位的疼痛，行走加重，坐位能缓解，伸膝内翻不能纠正在5-15°之间，屈膝≥20°的时候内翻可以纠正，证明膝关节内侧副韧带的张力是完好的，屈膝90°的时候内翻自动纠正，说明胫骨平台的后缘的软骨正常。放射学的检查主要包括副中位、前后位相，也就是全长正位片，还有局部侧位相，内外翻应力位相。其它因素如骨赘、膝关节外侧和髌骨关节骨赘，并不意味着这些间室的关节面一定会受损。当然在手术当中，如果是影响膝关节活动的软骨骨赘，一定要去除，髁间窝的骨赘也应该去除，去除后会减少对前交叉韧带的撞击和切割。如果病人做侧方应力位试验，能够把半脱位情况恢复，也可以行单髁置换。

单髁是置换手术的病人年龄＞60岁，活动水平要求不高，有轻度静息痛，也就是说夜间睡觉的时候也会出现疼痛的病人，膝关节活动度要求＞90°，屈曲畸形＜5°，内翻畸形＜10°，外翻＜15°，并且可以纠正，前交叉韧带完好，无内外侧半脱位，可以伴有髌骨关节轻中度的疼痛，这是严格的单髁置换手术的适应症。随着手术技术的提高，对高龄病人也可以适当放开适应症，因为对于高龄患者，没有高强度的活动要求和生活要求，能去除患者大部分疼痛，能满足患者的要求。临床上做过一批病人年龄在75岁以上的单髁置换手术患者，效果也相当满意。

单髁置换手术是只对部分关节面进行置换，保留了大部分关节面和结构。单髁置换是关节内手术，对周围软组织尽可能少松解，尤其是内侧副韧带的松解，由于干扰少，病人术后本体感觉好，活动好，保留了前后交叉韧带，术后病人能够更好的恢复膝关节的运动学功能。手术出血量非常少，根本不需要输血，对于高龄的患者做这类手术十分适宜。大多数的老年病人合并很多基础疾病，如高血压、糖尿病、冠心病，单髁置换手术创伤小、手术时间短，能够降低术后严重并发症和死亡率。国外文献报道，75岁以上的病人，单髁置换手术的优良率和术后并发症都相对较好。看到的文献报道，85岁以上的病人是一个大样本的病例追踪，并发症只有5.6%，相对于全膝关节置换术后26.8%的并发症是具有明显优势。由于术后恢复快，病人本体感觉好，更符合了现在快速康复的要求。