陈忠

子宫下段剖宫产为开腹手术，相比阴道分娩风险要大，术前准备要注意以下几个方面： 1、手术必须要有手术指征，一般产科临床如果出现有疤痕子宫、臀位、横位、重度胎盘早剥、完全性前置胎盘这些病例，都需要由手术终止妊娠； 2、术前准备，产妇需配合医生进行术前的准备，不要轻易离开病房，需做B超、胎心监护随时了解胎儿安危，还要进行术前的备血、备皮、抗生素皮试等； 3、需签订手术同意书和麻醉同意书，因为手术当中有很多风险，须在手术前跟病人和家属讲清楚，让患者和家属有充分的了解、知情同意； 4、在手术过程当中不要佩戴首饰和化妆，手术过程当中一旦出现出血过多，需根据我们皮肤的颜色和甲床的颜色来判断休克或者出血的程度； 5、在手术前6-8小时必须空腹，防止在麻醉中和手术中出现呕吐和麻醉误吸等情况，危及生命。

从产科临床来说不建议有过两次以上剖宫产的产妇再次怀孕生第三胎，如果产妇确实有需要要生第三胎，这时候要请她到医疗机构去进行检查，了解一下子宫跟身体恢复情况，如果条件允许，在我们怀孕以后，在产检过程当中，建议产妇需均衡饮食，避免胎儿过大引起子宫破裂，对于医务人员来说，在产检过程当中要注意观察子宫下段疤痕厚度，在整个妊娠期间有没有出现腹痛、阴道出血和破膜等情况，在卫生指导方面，建议产妇在早孕期、中孕期、晚孕期均避免同房，以免不测情况发生。同时在我们在宣教方面，需产妇了解到三次疤痕子宫破裂的风险。

前置胎盘几个月可以剖腹产需看具体情况而定，分为紧急剖宫产和择期剖宫产，紧急剖宫产，如果在妊娠的任何期间发生有大量的出血，危及到产妇生命的时候，此时不管孕周几个月都需紧急施行手术，以抢救产妇的生命，而无论她的孕周或者说胎儿存活与否。第二个择期剖宫产，需注重关注孕周，对于没有症状的前置胎盘合并有胎盘植入的孕妇，一般36周左右，在充分的备血，做好所有手术前准备的情况下，可以进行子宫下段剖宫产。而对于完全性的前置胎盘可以在37周考虑行子宫下段剖宫产，对于边缘性的前置胎盘可以在妊娠38周以后考虑行剖宫产，对于部分前置胎盘需看胎盘位于宫颈口的部位和产妇的具体情况，再来看决定是否手术。对于前置胎盘手术病人无论是紧急剖宫产还是择期剖宫产，一定要做好备血的充分准备和多学科的合作，以免发生严重情况。

剖腹产后大出血先兆有以下几点： 1、阴道出血量的增多，出血量突然很多和细水长流的出血都要引起足够重视； 2、子宫大而软，正常情况下子宫在生后24小时之内像个球形，位于脐平或者脐下，但是子宫大量出血时则像海绵一样大而软或是触摸不到； 3、心跳增加或血压下降，一般心跳到100-120次/分，或血压降到90-100mmHg，往往提示出血量已经达到身体容量的25%-30%以上； 4、出现休克症状，为严重出血程度，由于出血量继续增加患者可出现心跳增加、面色苍白、精神萎糜、出汗等症状。

剖宫产手术是产科最大的手术，有一定的合并症和并发症，肠粘连即为其中严重的情况之一，一般在肠管跟肠管之间，肠管跟腹膜之间，肠管跟其他脏器之间形成的粘连，称之为肠粘连，它有以下一些症状，腹部的胀痛不适，一般在手术以后2-4周，患者会出现不同程度的腹胀和不适。持续性的呕吐，不管是进食水还是进食其他食物，患者就会出现有呕吐表现，呕吐就是胃内容物跟胃液。出现排便排气时间延长，一般手术术后2-4天，肠管肠蠕动恢复以后就会出现排气、排便，而肠粘连的病人可能到了术后2-4天还不会出现自主的排便、排气。病人还可出现躯干过伸阳性，就是把躯体伸直，或者把患者子宫下段的疤痕进行牵拉，患者有局部或者其他地方的疼痛的反应。

剖腹产时不一定需切除子宫肌瘤，要看具体术中情况，子宫肌瘤的位置、大小和血供情况，妊娠期间由于受到雌激素的影响，原有的子宫肌瘤会有不同程度的增大，在施行手术的时候，如果发现子宫肌瘤位于子宫切口的部位，阻碍胎儿娩出，这个时候可以考虑先行切除子宫肌瘤然后再进行手术。手术胎儿娩出以后，子宫伤口缝合好以后，又发现有肌瘤位于浆膜下，但不影响子宫收缩时，可实行子宫肌瘤剜除术，如果肌瘤位于宫角部或者血运很丰富的部位，考虑到剜除以后易发子宫大量出血，影响子宫收缩，此时不宜施行子宫肌瘤的剜除术，可以让患者在产褥期恢复以后，再进行子宫肌瘤的剜除手术。

临床上剖宫产术后子宫裂开不常见，一般来说剖宫产术后子宫裂开的原因，主要由于局部的血液循环不丰富和术后继发感染导致，在临床上剖宫产术后子宫裂开的临床表现为持续的阴道出血，并且这种出血是持续的，病人还会出现体温的升高、恶露还有臭味，在临床查体的时候宫体上有压痛，临床做妇科检查的时候发现子宫是大而软，宫颈口呈松弛状态，在进行内诊的时候可以摸到子宫下段切口愈合薄弱的地方，有缝合的肠线，在临床上一旦发生子宫切口裂开，属于急症，必须进行果断的处理，以免发生不测。在临床诊断剖宫产术后子宫裂开时，不宜行诊断性刮宫。

剖腹产前不可以进食，因为剖宫产手术中一旦有术前有进食，产妇的肠道是胀气跟充盈的，在施行手术过程当中有可能发生误损伤，损伤到肠管，此时还需再次进行其他肠道的修补术，增加了手术暴露的风险，延长了患者术后恢复的时间。 另外进食后可能在麻醉过程中发生呕吐和误吸，因为胃及内容物为强酸性的物质，一旦进入肺内易发吸入性肺炎，导致威胁病人的生命，所以剖腹产前不能进食，一般理论上在剖宫产术前6-8小时是严格禁食的，甚至于包括水都不能喝，但施行紧急剖宫产时除外。

克服剖宫产前恐惧包括以下三个方面： 1、让孕妇掌握一些必要的分娩知识，因为分娩是个自然的过程，到最后分娩的时候有两种方式，一种就是阴道分娩，还有一种就是剖宫产，所以从孕期开始就让她了解这些知识是有必要的； 2、使孕妇保持情绪的稳定，因为情绪的稳定对于孕妇本身，分娩的过程接受来说是非常重要的； 3、医务人员必须全面的让孕妇了解剖宫产手术过程，首先为什么要做剖宫产手术？第二个就是手术过程的一种方式又是怎样？第三个就是手术以后我们如何护理。经过这些详细的一个宣教跟沟通以后，孕妇可以大大的减少对于剖宫产的恐惧，从而达到最快的临床恢复。

前置胎盘36周剖腹产风险会很大，因为前置胎盘是临床上一种严重的妊娠并发症，晚期临床产后出血的原因，一个是前置胎盘，另一个是胎盘早剥。对于前置胎盘来说，由于胎盘附着的部位，位于子宫下段或者原来有疤痕的部位，容易发生严重的大量的出血，所以在临床上来说，一旦前置胎盘需要手术就需要充足备血，同时做好急救的准备，一旦出现临床上大量的出血，或者是手术当中发现有胎盘的植入，并发前置胎盘的话，这个时候出血往往要1000ml、2000ml、3000ml以上，如果遇到这种情况甚至于要子宫切除，甚至危及病人生命。