陈劲松

小肝癌分为很多种情况，如果小肝癌伴有严重肝炎后肝硬化、肝功能不全，非常合适做肝移植，因为小肝癌肿瘤没有扩散，把硬化的肝脏完整切除，换上新肝，基本上没有肿瘤复发的风险，国际上叫做米兰标准，只要肿瘤符合米兰标准，肝移植术后肿瘤的复发风险非常小，这种病人可以取得良好的临床效果、很长的生存期，所以小肝癌合并肝硬化是肝移植最合适的指征。 小肝癌如果不合并肝硬化，可以采取其它的治疗方法，比方手术切除、射频消融、局部酒精治疗。这一部分病人做肝移植不是特别合适，因为移植毕竟是高投入、高风险的治疗。

胆管癌出现呕吐有两个方面的原因，治疗具体如下： 1、因为胆管癌，随着肿瘤反复生长，压迫胃和十二指肠，引起消化道梗阻出现呕吐，也就是肿瘤侵犯到消化道出口引起呕吐，这种情况下，只有通过手术的方法把梗阻部位解决，或者建立旁路，让食物能够通过，解决呕吐； 2、胆管癌的病人全身情况差，电解质紊乱导致恶心呕吐，通过纠正电解质紊乱能够解决。胆管癌一旦出现呕吐，往往预示肿瘤已经进入晚期，预后不太好，生存期不太长的表现。人如果呕吐，就意味着不能进食，不能进食的病人能够活多久，大家应该可以想象。

肝硬化的程度不同，所以采取的治疗方法不一样，只有肝硬化非常严重，不足以维持着病人生命的时候，反复腹水、黄疸、消化道大出血才考虑肝移植。临床上有MELD评分，通常肝硬化的病人MELD评分超过20分以上才合适肝移植。 目前临床上大部分肝移植的确是终末期肝硬化造成，而且肝硬化的病人如果没有肿瘤或其它身体器质性病变，肝硬化患者肝移植术后效果非常良好。很多病人因为肝硬化终末期做肝移植，可以恢复正常生活，甚至于结婚生子，所以目前临床上大部分的肝移植用于肝炎后肝硬化。

胆管癌引起黄疸主要因为胆管癌生长以后阻塞胆道，很多胆管癌最开始就诊是因为黄疸，所以胆管癌的黄疸必须解决。解决分为手术和非手术两种方法，把胆管肿瘤摘除，恢复胆道的通畅性，让胆汁能够正常排入肠道，形成正常的循环，黄疸也就解决了。 肿瘤还没有切除或者肿瘤已经不能切除，也要解决黄疸，这时候通过胆道引流的方法解决。引流分为外引流和内引流，外引流就是通过穿刺方法，进入梗阻上段的胆管，让胆汁流到体外，梗阻的胆管架桥，这样子也能解决病人的黄疸。

胆管癌术后发烧分为早期和后期，早期发烧很好理解，手术以后感染出现发烧，通过术后消炎药物处理，这样可以解决，随着病人康复，发烧也会解决。 后期发烧分两种情况，手术完以后经常发烧，一直没有缓解，发烧以后打几天针好了，过两天又发烧，这种情况往往临床上考虑胆肠吻合口有狭窄，所以反复出现反流导致发烧，把胆肠吻合口弄通畅，发烧就能解决。还有的情况是做完手术以后很好，半年、一年甚至两年以后出现发烧，这种情况要考虑肿瘤术后复发，这种就比较麻烦。

肝移植就是解决患者肝功能不全和腹水问题，肝移植术后出现腹水可能肝移植不是太成功，可能有几种情况： 1、肝移植术后患者肝功能本身没有恢复，跟原来一样是肝硬化腹水； 2、采取的移植术式导致肝静脉、下腔静脉回流不畅，导致腹水，临床上叫做布加综合征。 这种情况下如果能够解决肝静脉或者下腔静脉回流问题，腹水就会消失。如果肝脏功能恢复不佳导致腹水，或者下腔静脉回流无法解决，只能考虑再次肝移植。

肝移植术后出现各种类型的感染，腹腔感染在肝移植术后相对比较常见。因为肝移植患者术前存在严重的肝硬化、肝功能不足、大量腹水，肝移植术后腹腔感染的病例较多。随着肝移植的成功，患者肝功能恢复、抗感染能力极大提高，临床上出现腹腔感染并不常见，甚至肝移植病人术前有严重的腹腔感染，在感染的情况下做肝移植，术后都能够顺利恢复。 所以肝移植术后腹腔感染不是大问题，只要通畅引流，合理抗菌素都能解决，不用太担心腹腔感染的问题。虽然肝移植术后应用排斥药物，降低抗感染能力，但是有利于肝功能恢复、抗感染能力提高，目前腹腔感染对肝移植不是大问题。

肝移植术后伤口疼痛分为早期和晚期，早期伤口疼痛很正常，肝移植切口在30cm甚至35cm以上，这么大的切口术后早期肯定有疼痛，临床采取各种各样的方法缓解病人疼痛，但是早期的疼痛无法避免。到了后期伤口疼痛可能分为很多种原因，是不是术后出现感染、术后瘢痕挛缩产生不适、神经瘤引起疼痛，需要到医院进一步鉴别。如果是瘢痕挛缩造成不适，不要太刻意每天都注意伤口造成不适，如果是神经瘤引起不适，可以把神经瘤切除，缓解疼痛。

肝移植随着技术的发展已经变成常规手术，出院时间和正常大手术时间差不多，如果不出现并发症，一般两周左右正常恢复，做过最快的病人术后11天出院。肝移植的病人大部分都非常重，术后或多或少都会出现并发症，延迟时间出院也是可以，大部分病人在一个月之内都能够康复出院，真正术后出现长期不出院，往往出现其它不能解决的问题长期留院，见过半年多没有出院，因为临床工作失误，出现ABO血型不合，造成长期胆管栓塞，需要反复处理，所以半年以后还没出院，但是正常情况一般两周左右病人都能够顺利康复出院。

各种原因造成肝脏功能不足以维持生命，预计生存期不超过半年就是肝移植的指征，包括100多种疾病，所以各种原因都可以引起。同时还要考虑移植的投入产出比，毕竟肝移植花费很大，手术也很危险，所以有些病人，比如肿瘤导致的肝脏功能不全，急性肝移植实际上并不是很合适，良性疾病导致的做移植更合适。 因为酗酒引起酒精性肝硬化导致肝功能不全，如果还没有戒酒，不合适做肝移植。因为移植完后又喝酒，把肝脏喝坏，所以有系统评分，评分高者适合肝移植，评分低者不适合肝移植。