陆辉辉

一条或多条冠状动脉发生粥样硬化导致狭窄，阻塞血液流动，造成远端血流较少或无血流，为改善心肌缺血，通过患者自身的血管进行架桥，如胸廓内动脉、下肢的大隐静脉、桡动脉、胃网膜、右动脉、腹壁下动脉等，将主动脉血液直接运送至狭窄的远端，即为冠状动脉搭桥术，又称冠状动脉旁路移植术。通过该手术，可达到缓解患者的心绞痛症状、改善心肌功能、提高生活质量、延长生存期的目的。

冠状动脉狭窄小于75%的患者可进行保守治疗，狭窄超过75%的患者需根据梗阻及冠脉的情况进行介入支架或搭桥手术的治疗。冠脉搭桥手术的适应症如下： 1、一支或两支冠脉出现狭窄且无法行支架手术的患者； 2、冠状动脉发生三支或三支以上病变的患者； 3、一支或两支冠状动脉狭窄合并其他心脏病变的患者，如冠心病患者合并瓣膜病变、室间隔穿孔或室壁瘤； 4、发生急性心肌梗塞且无法行介入支架或介入治疗失败的情况下； 5、血流动力学不稳定的患者。

经导管主动脉瓣置换术的适应症如下： 1、重度主动脉瓣钙化狭窄的高龄患者，心脏B超检查结果提示主动脉瓣的血流速度大于4m/s，跨瓣压差大于40mmHg，主动脉瓣口面积小于0.8c㎡； 2、存在胸闷、胸痛、心慌、晕厥等症状的患者，无法进行常规外科的开胸手术； 3、主动脉瓣关闭不全的患者可进行经心尖的主动脉瓣置换术。

冠脉搭桥术后的恢复时间如下： 1、心脏不停跳的冠脉搭桥手术：手术过程无需体外循环，避免心肌缺血导致的再灌注损伤，心外科手术本身的风险相对增高，对医生及麻醉技术的要求较高，出血较少，创伤较小，有效降低心肌梗死、心律失常等术后并发症的发生率，患者术后的恢复较快，住院时间较短，一般为5-7天； 2、心脏停跳的冠脉搭桥手术：患者术后的住院时间相对较长，一般为7-10天。

传统的瓣膜治疗方法需进行开胸操作，切开心包，在心脏停跳的条件下，建立体外循环，进行瓣膜的置换，最后复跳心脏，手术时间约为3-4个小时，高龄及体质衰弱的患者一般无法耐受。经导管主动脉瓣置换术与其相比，无需进行开胸操作和体外循环，甚至可于局麻条件下进行，具有创伤小、住院时间短的优点，患者术后的恢复速度相对较快。

经导管主动脉瓣置换手术的费用主要包括生物瓣膜、输送系统、手术、麻醉、住院、检查等。由于生物瓣膜压缩于输送系统内，因此要求较高，费用较为昂贵，占手术费用的比例较大。国产瓣膜的费用约为20-30万元，叠加其他费用，手术整体费用约为30-35万元。随着技术的进步及生物瓣膜生产厂家的扩大，手术费用可能会有一定程度的下降。目前，瓣膜费用暂未纳入医保范围。

经导管主动脉辨置换术称为TAVR或TAVI，也称为经导管主动脉瓣置入手术，或者经皮主动脉瓣置换术，为新型心脏介入的微创手术。其手术过程为经股动脉等外周血管穿刺送入介入导管，将人工心脏瓣膜输送至主动脉瓣区后打开，从而完成人工瓣膜的置换，恢复瓣膜功能。该手术主要适用于高龄、高危或存在外科手术禁忌症的患者，如主动脉瓣重度狭窄及主动脉瓣关闭不全等。随着技术的发展，该手术的适用范围可能扩至其他低龄、低风险的患者。

经导管主动脉瓣置换手术的成功完成需要心脏外科、心脏内科、麻醉科、超声科、放射科、护理、手术室等多个科室的团结协作。其具体操作为建立通道，将导丝跨过主动脉瓣，进行心脏的延迟起搏，将主动脉瓣进行球囊扩张，置入主动脉瓣膜，通过输送系统进行造影，观察主动脉瓣膜释放的位置及是否出现瓣周瘘。建立手术通路的方法主要为经股动脉和经心尖。如患者股动脉或髂总动脉存在钙化，根据造影条件，可经腹主动脉、经锁骨下动脉及经颈动脉等建立通路。

心脏不停跳的冠脉搭桥手术需使用心脏稳定器，无需体外循环，风险较低，创伤相对较小，患者术后的恢复相对较快。其主要费用为维持心脏跳动的稳定器，术后费用相对较低，整体费用相对低于心脏停跳的冠脉搭桥术，约为6-7万元。心脏停跳的冠脉搭桥手术，费用主要为体外循环及术后可能出现的心肌再灌注及心脏复跳围术期的低心排等并发症。报销比例一般取决于实际报销情况，心脏不停跳搭桥手术一般相对较低。

冠脉搭桥的桥血管区别如下： 1、大隐静脉桥：最早用于冠脉搭桥的血管，优点包括取材便捷、长度适中，可吻合至任何靶血管，缺点为远期通畅率低于动脉搭桥； 2、乳内动脉桥：一般为首选血管桥，口径、长度与冠状动脉相似，优点为远期通畅率较高，冠状动脉硬化的发生率较低； 3、桡动脉桥：长度约为20公分，缺点为易发生痉挛，但死亡率及并发症的发生率未增加，生存率显著增高，五年通畅率约为90%； 4、其他血管桥：如胃网膜、右动脉、腹壁下动脉等动脉桥，目前使用率较低。