阮海兰

上消化道大出血是指短时间内出血量大于1000ml。消化道分为上消化道、中消化道和下消化道，从口腔到十二指肠韧带这一段叫上消化道。出现上消化道大出血时病人会出现口干、面色苍白、大汗淋漓、心慌、乏力甚至晕厥等表现。出血不一定可见，因为一部分病人会出现内出血，但没有呕血、血便等症状，只是出现口干、面色苍白、大汗淋漓、心慌甚至晕厥等表现。当出现上述症状时，要及时的测量血压、脉搏，询问患者家人或朋友，患者既往有无消化性溃疡病史等，让医生能够及时地判断病情。

上消化道大出血的治疗包括以下几个方面： 1、一般治疗：主要是让病人卧床休息，监测生命体征，必要时监测中心静脉压。注意观察病人呕血以及黑便情况，定期复查血红蛋白、红细胞计数、红细胞比容以及血的尿素氮； 2、补充血容量：包括输血、输液、输血浆等； 3、抑制胃酸分泌：给病人泵注质子泵抑制剂使胃内pH值＞6，以利于止血； 4、内镜下止血：包括注射1:10000肾上腺素止血、钛夹止血、电凝止血、套扎等； 5、介入治疗：内科治疗无效的情况下可以考虑做介入治疗； 6、外科手术治疗：一般是在内科止血治疗还有介入治疗都无效的情况下，最后才考虑外科手术治疗。

目前由于对消化性溃疡发病机制的深入研究以及抗酸药物的不断发展，特别是PPI制剂出现以后，内科治疗消化性溃疡已可取得较好的疗效，95%以上的消化性溃疡都可以治愈。但是也有一部分消化性溃疡会出现复发，如果出现复发要去进一步检查病人是否合并有幽门螺杆菌感染且是否有根除治疗，同时检查是否去除其他病因包括吸烟、饮酒还有口服非甾体类的消炎药等，若不去除病因，溃疡不会愈合或愈合以后也会再次复发。

消化性溃疡的主要症状是上腹部疼痛，腹痛有其特点，主要如下： 1、腹痛是慢性的过程，可以经历数年甚至数十年； 2、周期性发作，发作期与缓解期交替，常有季节性，除夏季外其他季节都可经常发作； 3、发作时上腹节律性疼痛，如果是胃溃疡，常在餐后1小时出现疼痛，而十二指肠溃疡常有饥饿疼或夜间疼痛； 4、疼痛性质主要是钝痛、胀痛、灼痛、烧心或剧痛。胃溃疡的疼痛部位常在剑突下正中或偏左，而十二指肠溃疡的疼痛部位常位于上腹正中或偏右。 腹痛常伴随有上腹饱胀、嗳气、反酸等症状，可服用抑酸剂，抗酸剂缓解。

消化性溃疡有四大并发症，分别如下： 1、出血：本病最常见的并发症是上消化道出血，发生率大概是20%-25%。消化性溃疡占上消化道出血病因的50%； 2、穿孔：胃溃疡发生穿孔的概率是2%-5%，十二指肠溃疡引发穿孔的概率也比较高为6%-10%。穿孔包括慢性穿孔、急性穿孔、亚急性穿孔，严重时可穿入空腔脏器形成瘘管； 3、幽门梗阻：消化性溃疡发生幽门梗阻的机率为2%-4%，有功能性梗阻以及器质性梗阻。功能性梗阻通过内科治疗可以治愈，而器质性梗阻则需要外科手术治疗； 4、癌变：通常情况下，胃溃疡才会发生癌变，胃溃疡癌变率是1%-3%，十二指肠溃疡几乎不会发生癌变。

消化性溃疡并上消化道大出血的特点有如下几个方面： 1、病人既往会有消化性溃疡表现，主要是反复的上腹部疼痛，且疼痛会有周期性和节律性；或已通过胃镜证实存在消化性溃疡，口服抑酸剂腹痛可缓解； 2、患者有呕血、黑便，出血后腹痛可以减轻，伴有口干、面色苍白、大汗淋漓、心慌、乏力甚至晕厥等表现； 3、胃镜检查可以发现病人有溃疡，包括胃溃疡或十二指肠溃疡甚至食管溃疡，或者是溃疡表面会有血痂、渗血以及活动性出血等。

消化性溃疡的检查方法常用有上消化道造影、胃镜、CT等。上消化道造影包括钡餐造影还有碘水造影。上消化道造影发现龛影是诊断消化性溃疡的直接征象，如果病人有压痛，有发现胃部变形、激惹等，是诊断消化性溃疡的间接征象。胃镜检查是确诊消化性溃疡的主要方法，可以判断溃疡部位、大小、形态以及数目，并且可以取组织做病理检查判断到底是良性还是恶性溃疡。如果对于穿透性溃疡或溃疡合并穿孔时，做腹部CT就很有价值，另外CT对于良恶性溃疡的鉴别也很有意义。

消化性溃疡的形成主要是胃黏膜损伤与防御修复不足所致。胃黏膜损伤因素包括胃酸、胃蛋白酶、幽门螺杆菌、药物、长期的饮酒、吸烟、应激等。防御因素包括胃黏膜屏障、黏液屏障、黏膜血流量、细胞更新、表皮生长因子等。主要是防御因素与黏膜保护因素之间的平衡，任何一个因素出现平衡紊乱都会出现消化性溃疡。比如平时患者没有吸烟、饮酒等情况，其在家里出现重大变故时就属于应激性溃疡，或者是重大车祸或严重烧伤时都会出现应激性溃疡甚至合并有出血。

如果病人出现以下几种情况，应注意消化性溃疡发生恶变： 1、病人既往长期有慢性的胃溃疡病史，年龄在45岁以上。 2、病人消化性溃疡没有出现消化道出血、穿孔或者幽门梗阻等并发症，但是疼痛的节律性丧失了，而且口服治疗疗效比较差。 3、上消化道钡餐检查提示有胃癌的情况。 4、患者出现食欲减退、体重减轻，多次查粪便潜血试验是持续阳性的。 5、经过一个疗程，大概6-8周的严格的内科治疗，病人的症状没有任何好转的情况下。 出现以上几种情况就要考虑消化性溃疡是不是出现恶变。

消化性溃疡的治疗用药有以下几个方面： 1、抑制胃酸的药物：包括H2受体阻滞剂和PPI制剂，H2受体阻滞剂常用法莫替丁，PPI制剂常用奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、泮托拉唑等等； 2、根除HP的药物：若患者合并幽门螺杆菌感染，一定要先根治幽门螺杆菌，常用PPI制剂加铋剂和二联抗生素； 3、保护胃黏膜的药物：常用的有麦滋林、胶体果胶铋、硫糖铝、镁加铝制剂等； 4、促进胃肠道动力的药物：包括吗丁啉、莫沙必利，还有胃复安等。