钟瑜

肾功能是血液检验中最常见的一个项目，包括生化，也可以独立存在于肾功能常规。因此日常体检只要验到生化的时候，都包含有肾功能项目，患者可以挂肾内科或日常体检进行检查，和性别没有关系，也不用纠结该挂哪个科。 肾功能的评估除了血肌酐以外，还有更加专业的指标，比如肌酐清除率需要通过肌酐去计算，以及肾脏B超、尿液的测定。如果想全面的评估肾功能，建议到肾病专科就诊，进行尿常规、肾脏B超、肾功能等检查，以及有无必要进行其他辅助检查，尽量不要漏诊或者误诊。 如果只想看看肌酐情况，不局限于哪个科，只要验血，包括生化或者单纯的肾功能，就可以满足这部分的检查。

肾功能不全分为急性和慢性两类，其治疗方法如下： 1、病因治疗：由于近期感染或者药物毒性导致的肾功能损害，应积极给予抗感染治疗，同时尽早停用损害肾脏的药物。由于尿潴留引起的肾功能不全，小便排不出来，肾脏重度积水，可以采取导尿管或者放引流管排出小便。由于慢性肾病进展引起的肾功能不全，应针对慢性肾脏病的药物进行调整。 2、一般治疗：慢性肾功能衰竭病人会出现电解质的紊乱，生活上要进行一定量的调整，适当休息，建议低钾、低脂、低磷、低盐、优质低蛋白饮食。因为慢性肾功能不全造成肾脏损害后，很多人会并发高血压，肾脏对盐非常敏感，当食用盐过多的时候会加重肾脏负担，应积极减少盐的摄入。此外，因为病人小便减少，体内钾排不出去，建议病人要低钾饮食。最后是优质低蛋白饮食，食用蛋白的总量减少，但是蛋白质量要高，推荐牛奶、鸡蛋、鱼、虾一类饮食。

当膀胱储备的小便达到一定程度时，就会发出信号到大脑皮质，大脑皮质应该发出指令排出小便，指令到达脊髓、腰椎，往下再到膀胱，会收缩膀胱的逼尿肌，同时舒张括约肌，在各种肌肉的协调下把小便排出来。真正的排尿过程不仅仅和这几个肌肉有关，还需要其它肌肉的协调，最常见的就是盆底肌。随着年龄的增长，特别是对于女性来说，怀孕、顺产这些过程会导致肌肉受到损伤并且拉长，如果恢复不好，肌肉会松弛，就不能精确掌控排尿。所以当咳嗽或者打喷嚏的时候，腹压增大，肌肉没有办法去掌控好膀胱的括约肌以及逼尿肌的时候，就会出现小便不自主流出的现象。 为减少这类现象，患者平时要注意盆底肌的锻炼，不要憋尿，要勤排小便。对于曾经分娩过的女性，肌肉松弛以后，对神经的反射相对比较迟钝，小便可能到了相当急的程度才会感觉到尿急，这个时候膀胱的压力非常大，如果再去增加腹压，咳嗽、打喷嚏的时候，小便就有可能会不自主地流出来。如果症状比较严重，建议到泌尿外科就诊，检查盆底肌，积极治疗去缓解症状。

肾病综合征、慢性肾小球肾炎、慢性肾功能衰竭最终的结局就是肾功能进展到尿毒症的水平，比如肌酐清除率在15ml/min以下，属于肾病最常见的结局。有些病人花了一辈子都没有进展到尿毒症，有的病人可能5年、10年就进展到了尿毒症，所以这个时候更要关注的是尿毒症的治疗方法，具体如下： 1、明确肌酐的快速升高有无急性的加重因素，包括重度感染、发烧、使用肾毒性药物、停药以及近期是否监测肾功能。这些对后期肾脏的恢复以及肌酐的下降是非常重要的； 2、当肌酐升高到一定程度的时候，除了查找原因以外，更多的是对症治疗。如果肌酐特别高，可能需要进行临时的肾脏替代治疗，即血液透析或者腹膜透析，给医生和自己争取时间，进一步查找可能的加重因素，针对加重因素和病因进行治疗，等到肌酐下降，部分病人可以脱离透析； 3、如果病情缓慢进展到了尿毒症，更多的是对症的治疗，包括血压管理、饮食管理、血色素管理、营养管理等，以缓解不适症状。

肾盂肾炎和普通慢性肾小球肾炎不一样，特别是急性肾盂肾炎，多数是细菌感染了肾脏、肾盂，而表现为肾炎样的表现，它是一种感染性疾病。 肾盂肾炎是一种比较严重的尿路感染，多累及下尿路的膀胱、尿道，而出现尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征。如果症状没有得到很好的控制，细菌会沿着膀胱、输尿管上升到肾盂，最后肾盂就出现病变，从而表现为肾盂肾炎。很多情况下，病人会表现为腰痛、发烧，甚至全身感染症状，血常规表现为白细胞升高。 如果出现以上情况，无需紧张，只要尽早就诊，并且使用足量、足疗程的抗生素，很多患者能够治愈。但是急性肾盂肾炎也要引起重视，当肾盂生病时间太久会影响到肾功能，很多人会出现急性肾功能衰竭、血肌酐升高。如果细菌并不满足只待在肾盂的时候，可能会通过肾盂直接入血，从而表现为败血症会导致病情加重，延长治疗时间。如果急性肾盂肾炎不及时控制，反复频繁发作，有些患者会转变成为慢性肾盂肾炎，增加治疗难度。

慢性肾炎和慢性肾功能衰竭是慢性肾病诊治过程中的不同阶段，可以存在于肾病的整个的过程中。如果患者出现肌酐升高，并且持续时间比较久，可能就会诊断慢性肾炎、慢性肾功能衰竭。慢性肾功能衰竭分为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期和Ⅴ期尿毒症期。简单来说，慢性肾小球肾炎是慢性肾功能衰竭的病因之一，慢性肾炎持续时间长了，10-20年以后容易影响到肾脏功能、肌酐水平。 肾脏是很大的仓库，在早期的时候可能会动用仓库资源，一开始肌酐正常。随着病程的延长，可能就会逐步出现肾功能异常，血肌酐升高，逐渐发展为慢性肾功能衰竭，慢性肾功能衰竭是慢性肾炎中后期的一个过程。一旦发现慢性肾炎，建议积极进行治疗，延缓进入慢性肾功能衰竭的时间以及病程。

肾功能不全就是传统意义的肌酐升高、肾小球滤过率下降。正常情况下，肾脏具有排泄毒素及水分的作用，肾脏出现疾病后，就会有一些毒素积留在体内表现为肌酐升高，简称为肾功能不全。肾功能不全分为急性和慢性两种，要针对病因进行治疗。其常见原因如下： 1、肌酐快速升高的原因包括严重感染、心功能不全、使用肾损害药物； 2、原来的肾脏病进展，比如患慢性肾炎很多年，可能最近肾病活动比较明显，血压也不是很稳定，蛋白尿也比较多，往往是和这些原因有关系； 3、老年男性前列腺增生肥大比较明显，表现为少尿、尿频，很多小便积存在体内，称为尿潴留，这种情况下肌酐也会出现升高。把潴留在体内的小便排出来，肌酐可以得到明显下降和好转。更多的肾功能不全，还是要针对病因进行治疗。

年轻人肌酐的正常值区间是73-81μmol/L，年纪较大的人肌酐正常值可能会稍微更高，当高于正常值的时候，即可以诊断为肾功能不全。血肌酐高到401μmol/L的时候，肾脏受损已经到比较严重的程度。如果是急性肾功能不全，血肌酐快速升高，需要排查原因，包括感染、梗阻、药物。解除这些因素后，患者的肌酐可以得到一定程度的好转。 如果是慢性肾功能不全，血肌酐由70μmol/L逐渐涨到400μmol/L水平的时候，更要关注的是并发症，比如营养、血压、血糖、电解质，以及血浆白蛋白水平的变化程度。治疗重点需要转到延缓肾病的进展，降低肌酐，延缓进入尿毒症肾脏替代的治疗过程。同样，需要去避免加重因素，如发烧、药物的使用，可能需要更加慎重。

临床上评价肾功能很重要的指标是血肌酐，如果肌酐在正常范围内，提示病人的肾功能水平正常，因此血肌酐从280μmol/L降到50μmol/L，是一个好现象，但是要辨证看待。因为肌酐几乎是经过肾小球滤过，而肾小管不会重吸收，肌酐的多少和排泄程度决定了肾功能的好坏。 肌酐高的时候，更多关注的是肌酐摄入情况，最近有无摄入大量荤菜，肌肉含量是否丰富，有无服用肾损害药物。如果解除了这些因素，肌酐缓慢降到50μmol/L，是较好的现象。但还要动态监测肾脏的恢复情况，至少一个月以后还要再验肾功能或者尿常规，看看肌酐是否稳定在这个水平。 如果肌酐今天验出来是200μmol/L，明天验出来是50μmol/L，更多的情况下要考虑肌酐是否准确，是否有其它因素或者药物的影响因素。建议连续2-3天化验肾功能，来比较肌酐综合水平，再决定下一步的方案。

大部分情况下，肾功能指肾小球滤过功能，主要是评估肾脏对体内毒素的排泄情况，排泄能力到底剩下多少。因此，肾功能的评价不仅仅是常认为肾功能常规，如尿素氮、肌酐及尿酸，还包括肾小球滤过率，需要专科医生来进行计算。 肾功能肌酐受到很多因素的影响，比如饮食、肌肉含量，如果摄入大量含有肌肉的荤菜时，也会影响到血肌酐水平，比如20岁和80岁的人肌酐都是在70μmol/L。肌酐标准值现在也会根据年龄有一定的差别，但是在80μmol/L以下基本都正常。70μmol/L的肌酐水平在年轻人身上完全正常，在老人身上有可能就是慢性肾脏病Ⅱ期或者Ⅲ期的水平。如果肌酐都是300μmol/L，明显高于正常值，在年轻人身上有可能就是慢性肾脏病Ⅱ期或者Ⅲ期。如果在80岁的老人身上，平时身体不好，荤菜吃得比较少，人非常瘦，体内没有很多肌肉，在这种情况下，300μmol/L甚至400μmol/L的肌酐已经非常高，可能是慢性肾脏病Ⅳ期，甚至尿毒症期。 评估肾功能的指标除了血肌酐以外，更多的还要去看肾脏对肌酐的排泄情况。如果肌酐同样是300μmol/L，但是摄入少，肌酐的基础水平低，多数情况下是肾脏不好了，没有办法排泄而导致肌酐升高。因此建议评估肾功能的时候，除了简单的验血以外，要到专科医生去评估肾小球滤过率，结合肌酐、年龄、体重通过公式推算出来。 肾小球滤过率总共分为五期，包括Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期、Ⅴ期，数字越高，病情越重。如果到了Ⅴ期，就是老百姓理解的尿毒症，肾脏病变比较重，部分患者需要及时就诊，甚至需要肾脏替代治疗。