金龙玉

食道裂孔疝患者的护理方面从个人来讲最主要的事保持大便畅通，即每次吃完东西后食物能很顺利的通过胃肠道往下走并且排出来，这最重要。首先要病人多喝水，其次是吃完东西之后要适当活动，不能暴饮暴食，不能吃太饱。 食道裂孔疝在临床上分为两种类型，一是滑动性的疝，即病人如果躺下去以后，胃和大网膜或者部分小肠从腹腔进入胸腔，但是如果站起来以后又下到腹部，或者吃饱、吃多了以后会上来一点，等食物下去后又下去，病人没有太大症状，也不会有太多影响。二是固定疝，包括嵌顿疝，即胃和小肠大网膜已经到胸腔，固定在那里或者嵌顿了，要经过外科手术治疗才能够解决。

胸膜炎临床表现最主要的是胸部不适、疼痛，也有的会出现呼吸困难、咳嗽，疼痛特点是可能会出现局部或者广泛、游走性疼痛，最多见的部位可能是胸背部和两侧肋弓，即胸腹交界部位可能会多一些。但是如果病人炎症很早控制，胸腔没有积液，疼痛可能会比较轻。 假如耽误治疗，胸膜和神经的影响会比较大，因为它是肋间神经引起的疼痛表现，所以疼痛相对背部和下胸部可能会多一点，但也不是非常广泛或有肯定意义的部位。

气胸在临床上分为开放性气胸和闭合性气胸，所谓开放性气胸是胸膜腔和外界相通，最常见的是外伤，比如刀伤、枪伤和摔伤，病人自己都会听到呼吸的时候口子可以有噗嗤、噗嗤的气体流出来。闭合性气胸胸廓是完整的，没有和外面相通，但是胸腔里面肺破了有漏气，压迫肺造成呼吸困难。 两个其实都是气胸，但是还是有一些特点，开放性气胸有开放创口，通过创口压迫肺可以一定程度缓解，但是呼吸困难比较明显。闭合性气胸没有相通，但是压迫肺、呼吸困难可能会更加明显。尤其是张力性气胸，气体只能跑进去不能出来，胸膜腔的气体越来越多，在短时间就可以窒息，必须要紧急处理。

胸膜腔是人体在胸部潜在的间隙，即壁层胸膜和脏层胸膜之间的间隙。在肺和胸壁正常的情况下，有少量滑液，大概是50ml左右。有研究表明滑液可以促进肺的呼吸运动，可减少运动时胸膜之间的摩擦，液体少量可以促进呼吸活动，防止肺的损伤。但是太多就可压迫肺，造成呼吸困难。胸膜腔里面积聚的液体可因为各种原因增多，但主要原因是病理性因素引起的胸腔积液，最多见的原因是胸膜炎、肺炎、肺癌和结核。 所以，并不是胸膜腔的积液一定是癌症所致，也并不是胸膜腔的积液就一定不需要治疗，少量的可以不管，但是比较多的长期存在的胸腔积液还是要进行诊断和治疗。

胸部疼痛比较多见，在门诊经常会碰到病人就诊，说胸骨两旁有压痛，或者两侧肋弓有压痛，剑突即胸骨的下部凹陷的地方有压痛，有的时候胸部有一种刺痛感。这种疼痛大部分病人都没有问题，可能是神经性因素，没有休息好或者精神过于紧张、工作压力很大，都可以出现这种症状，像女同志内分泌失调都可以出现。 也有极少数是由于疾病引起，可能胸膜、肺、胸壁的病变引起刺痛。但是这种刺痛一般不止一次，会反复出现，甚至有可能会加重。如果做检查应该做CT，看看有没有胸壁、胸膜、肺的疾病。观察症状有没有加重、频率有没有增加，如果频率增加、疼痛加重，还要做检查。

气胸是肺泡破裂以后，肺内气体漏到胸膜腔，形成胸膜腔积气。气胸确诊的方法如下：1、拍胸片：即照胸部的X片，较简单、便捷；2、胸部CT：可以看得更加清楚；3、其它方法：在急诊科或患者情况不允许时，没有床旁X光机，也不能照片，可以借助听诊器。通过听诊器听患者两侧肺部的呼吸音，呼吸音明显降低或消失的这一侧可能存在气胸。如果还不能完全确定，可以用注射器在锁骨中线第二肋间进行诊断性的穿刺，抽出气体，可确诊为气胸。气胸简单处理的办法为放置胸腔闭式引流管，可以采取穿刺或小切口的方式放置，将气体引流到体外，保证患者的呼吸通畅。

肺积水即胸腔积液，由肺、胸膜或者纵隔病变导致渗出液积聚在胸膜腔所致。引起胸腔积液的原因较多，如炎症、创伤、肿瘤、结缔组织病等。所以患者出现有胸腔积液，不一定是由癌症原因所致。大部分患者的胸腔积液可由感染引发炎症所致，此时患者可到医院就诊，进行胸腔积液检查，如病理细胞学检测或者基因检测等。如找到癌细胞，则胸腔积液为癌症原因引起。如没有找癌细胞，则属于其它病所致。

年龄与治疗方法的选择有相关性，90岁以后，患者的身体状况以及各个脏器功能都会受到较大的影响。90岁食道癌患者选择治疗方法时，要充分考虑患者的身体条件以及各个脏器功能存在的问题。如果患者身体条件较好，优先选择外科切除的手术治疗方式。如果患者的身体条件不允许进行外科手术治疗，可选择化疗、放疗、免疫治疗、靶向治疗等。也有部分患者分期较晚，可先通过新辅助治疗即术前化疗或术前免疫治疗。降期之后，使肿块变小、分期提前，再进行外科手术治疗，是治疗食管癌较好的方法，可提高食管癌患者术后的PFS(无进展生存时间)和OS(总生存期)，使患者获益。如果患者身体条件不允许，可先做免疫治疗或化疗，再决定是否能够接受手术治疗。

胸腔积液的治疗有两种手段，少量积液时观察即可。少量积液可能在短时间有点炎症，过两天机体可自行吸收。少量即低于500ml以下，即胸片的结果显示有少量胸腔积液，或者医学术语叫做肋膈角变钝。超过1000ml以上叫中量和大量胸腔积液。大量的积液要进行治疗，通过穿刺引流，即放个小管子或者穿刺针到胸膜腔把水引流出来，这是治疗最常用的手段。当然更重要的是诊断，把水拿去化验，看是不是有细菌、肿瘤，还是有其它问题，明确诊断才是最重要。 所以治疗胸腔积液最主要的办法是要搞清楚来源，如果是肺部感染引起的控制感染即可。如果是肿瘤要治疗原发肿瘤疾病，如果是结核要抗痨治疗，单纯胸腔积液引流即就可。但是如果积液是肿瘤引起，其是放不干的，像井水一样，放了以后又有，所以应根据原发病和原因决定治疗方案。

胸腔积液在临床上较多见，胸腔积液2000ml不一定就是癌症。临床上判定胸腔积液是不是癌症，并不单纯只是看胸腔积液量的多少，更重要的是看胸腔积液生化和细胞学的变化等因素。根据具体的检验结果、发生原因进行判定，才比较科学。通常需抽取胸腔积液，采取病理细胞学的检测，进行常规和生化的检测。如果胸腔积液中发现有肿瘤细胞，通常为癌症。如果没有发现肿瘤细胞，也不能完全排除癌症，要进一步寻找其它原发病病灶，明确胸腔积液产生的原因，看是否存在其它部位肿瘤引起胸腔积液的情况。