郭德超

肝内胆管结石患者需要忌口，饮食需要注意以下方面： 1、水占人体成分的70%左右，多喝水能够有效加强人体的新陈代谢，有利于人体结石物质的排出，能够有效减缓病情向恶劣的方向发展。多喝水是胆结石相对简单的食疗方法，也是最实用的方法； 2、喝柠檬汁和苹果汁，目前常见的胆结石主要是胆固醇结石，多喝富含苹果酸的苹果汁或柠檬汁能够有效溶解胆固醇； 3、发生胆结石的主要原因与人们长期食用动物油有关，所以胆结石患者需要少食用动物油，尽量多食用植物油或橄榄油以促进胆管的收缩。另外，植物油也有通畅润滑的作用，有利于结石的排出； 4、少吃糖类或肉类，食用糖类物质会提升体内的尿酸含量，还会出现草酸钙、尿酸钙沉淀的症状，从而使结石形成概率升高。另外，肉类中含有大量胆固醇，代谢后也会产生大量尿酸。

多发性胆结石包括药物治疗及手术治疗两种方式，具体如下： 1、药物治疗：多发性胆结石患者胆囊内具有较多3-5mm胆固醇结晶，此时可考虑口服药物治疗，常选择口服熊去氧胆酸，临床常用优思弗帮助患者溶石。若患者治疗半年至1年，胆结石结晶未溶解且逐渐增多，直径超过5mm，甚至超过1cm时，常可堵塞胆囊管，从而引起胆囊炎表现。若结石继续向下排至胆总管末端时，可引起胆管发炎或胆源性胰腺炎，此时病情较凶险； 2、手术治疗：若患者口服药物后病情未缓解，胆结石继续增大、增多并引起相应症状时，需进行手术治疗。另外，若患者胆囊内结石较多，且大于2cm时，较大概率可引起胆囊癌，建议早期手术治疗。

肝门部胆管癌手术后，若无异常情况，4-6周后即可拔除T管。肝门部胆管癌主要分四型，各种类型手术切除范围不同，临床上可根据残端断面胆管数目及口径大小等情况选择相应胆肠吻合和胆道重建手术。常规术程中需留置T管，一般4-6周后，患者体内T管的周围可充分粘连，形成窦道，可避免T管拔除后胆汁漏入腹腔形成腹腔感染。 若患者4-6周后若无发热、黄疸、腹痛、腹胀等症状，且引流出胆汁澄清、无泥沙样结石和异物、T管造影显示胆道通畅无异物及狭窄时，即可拔出T管。拔管前建议先试行夹闭T管2-3天，若患者未出现腹痛、发热、腹胀等情况，顺利拔除即可。

胆囊摘除后1年隐痛首先需考虑是否为胆囊切除术后综合征。胆囊术后综合征具体表现为以消化道为主的一系列症状，常见症状包括恶心、呕吐、腹痛、腹泻、嗳气、反酸及消化不良。胆囊切除后，患者没有储存及浓缩胆汁的胆囊，胆汁无法进行有效浓缩，即可引起消化不良，如脂肪泻、腹泻等常见症状。一段时间后，胆总管可代偿部分胆囊功能，进行浓缩胆汁。术后随机体逐步进行调节，患者可逐渐恢复，少数患者需借助药物调节。 若患者胆囊摘除术后1年出现隐痛，临床排除胆囊切除术后综合征时，即需考虑是否为继发胆总管结石、继发慢性胃溃疡或十二指肠溃疡等疾病，建议患者及时进行超声检查或胃镜检查，排除胆总管结石或胃溃疡等疾病。

胆结石包括胆囊结石和胆管结石，每种结石疼痛的性质不同。胆囊结石若在胆囊里发生嵌顿时，患者疼痛较轻，多表现为慢性的上腹部不适感，类似于胃炎。如果结石发生在胆囊壶腹会出现嵌顿，患者会出现剧烈疼痛；如果胆结石发生在肝内的胆管，因为肝内有很多肉眼不可见的网状胆管，所以肝内胆管的胆结石会引起局部感染伴慢性钝痛，疼痛并非特别强烈；胆结石若位于胆总管时，因胆总管周围有Oddi括约肌，结石不能通过，会发生嵌顿，从而引起剧烈疼痛，且疼痛难以缓解。 因此，胆结石患者需要分清楚具体结石情况，肝内胆管结石的患者若无发热、无剧烈腹痛时，可考虑直接口服止痛药物进行缓解。若单纯胆囊结石疼痛较轻，也可口服常用的消炎利胆片等利胆药物。临床上对于疼痛特别剧烈，如胆总管结石的患者，不要在家自行治疗，应及时到医院就诊。

儿童胆结石成因及治疗如下： 1、饮食因素：随生活条件提高，孩子喜食肉类、高脂肪类或高胆醇类食物，摄入过多时易形成胆囊结石，可尝试进行药物治疗，通常有效； 2、药物因素：部分儿童注射头孢曲松类抗生素后可出现胆囊结石，此类胆囊结石由药物因素引起，服用优思弗基本可治愈； 3、其他因素：此类结石主要为先天性因素引起胆囊结石，包括先天性胆囊收缩、排泄畸形或先天性胆固醇代谢障碍等不可逆因素，无法通过药物缓解。建议患者尽早考虑手术治疗，即早期行胆囊切除术，避免病情进一步发展，形成严重并发症。

胆结石腹腔镜手术通常需在患者全麻状态下进行，手术过程中患者无任何痛觉，术后可出现些许疼痛感。胆结石手术可分为传统胆结石手术及腹腔镜下微创胆结石手术。传统胆结石手术需在患者右上腹做较大切口，然后逐层进腹进行胆囊切除。此类患者术后创口较长，创口疼痛感较明显。为改善患者术后体验，减轻术后疼痛，开创新型手术方式，即腹腔镜微创手术。此类手术在腹壁上开3-4个直径约0.5-1cm的切口，通过切口进行手术。通常术后医生给予切口长效局部镇痛药物，达到患者术后无痛效果。 此外，针对不同患者，术后具有不同镇痛方法，疼痛较明显患者可使用术后麻醉泵以持续镇痛；部分患者可使用术后缓释止痛药物缓解疼痛。临床上所有患者均需快速康复，早期无痛下床活动，早期恢复。

胆囊癌术后护理措施包括饮食及运动。胆囊癌术后6小时内患者需禁食禁饮，6小时后可逐渐恢复正常饮食，但需注意逐渐过渡。饮食需定时定量，可根据患者身体各项目标制定合理食谱，保证患者营养支出平衡，帮助患者养成良好饮食习惯。 运动包括术后早期需在床上进行翻身、床边运动及床边站立活动。术后此时需下床活动，也可根据患者实际情况制定个性化运动方案。嘱咐患者避免空腹或过饱时进行运动，平时可多散步或进行瑜伽，每天进行适量运动。同时运动需注意循序渐进，以个人可承受程度为准，切忌操之过急，否则反而会对身体产生不利影响。

切除胆囊几周内，患者身体处于逐步恢复阶段，此时期内患者需避免高脂肪或高胆固醇食物摄入，具体如下： 1、油炸食品：如薯条、薯片等； 2、高胆固醇类食物，包括培根、香肠、火腿、牛肉及排骨等； 3、高脂乳类制品：包括黄油、奶酪、冰淇淋、奶油、全脂牛奶、猪油及猪油制品； 4、其他：奶油汤、肉汁、巧克力、鸡皮及各种动物或禽类的皮。 另外，患者需逐渐增加高纤维及产气食物的摄入，但因此类食物可在胆囊切除术后引起不适感，因此需要逐渐添加，如全麦面包、坚果、种子类食物、豆类、西兰花、菜花及卷心菜等。此外，患者需避免摄入辛辣食物。

胆囊切除后是否产生危害需进行辨证判断。正常人胆囊切除后可对消化系统产生影响。若胆囊处于疾病状态下，如慢性胆囊炎或急性胆囊炎经常发作，严重影响患者生活质量时，胆囊切除可使患者获益，但确实可出现胆囊切除术后综合征。胆囊切除术后综合征主要以消化道症状为主，包括恶心、呕吐、腹痛、腹泻、嗳气、反酸及消化不良等。 人体的胆汁由肝脏分泌，胆囊可储存及浓缩胆汁，但胆囊本身并无法分泌胆汁。因此，胆囊切除后患者仍有胆汁，对消化功能影响较小，一般经过短期自我调节可逐渐恢复，少数患者需要药物治疗协助调解。