郝东升

膝关节腔及髌上囊积液多见于滑膜炎，在治疗方面要根据滑膜炎诱因或病因进行相对治疗。对普通一过性滑膜炎，以休息为主，可抬高患肢，但是通常不建议冷敷，也不建议热敷，就是观察。如果是感染性关节炎，热敷会促进局部症状加重，甚至感染病灶扩散。对寒冷比较敏感的患者，如果冷敷会加重症状，引起不适感。 此外，如果是一些特殊滑膜炎，比如明确有感染表现，甚至关节结核、滑膜结核表现，或色素沉着绒毛结节性滑膜炎，通常建议通过关节镜微创手术早期发现病变，早期治疗。

半月板变性是伴随着人体关节整个老化过程而发生，在半月板变性治疗方面，要具体情况具体分析。如果整个关节都处在老化过程中，可通过补充软骨弹性、黏性补充剂，来缓解关节老化，对半月板本身变性有一定治疗作用。 但是半月板变性治疗没有特殊药物，也没有特定手段，甚至手术也需要根据变性、退变、撕裂程度综合考虑，不能因为单纯半月板变性进行手术。如果半月板质地已经发生变化，通过手术缝合，将来愈合过程非常漫长，甚至不能够愈合，所以选择手术要谨慎。

前交叉韧带损伤要根据损伤程度决定是否需要手术，通常的韧带挫伤无需手术，但是需要通过支具制动恢复韧带本身强度。而对于韧带明显撕裂，甚至断裂，或以前受过伤，平时有慢性不稳或打软腿情况，应该积极手术。对于前交叉韧带损伤，手术以后，经过比较积极康复，可恢复到受伤以前运动水平。 做前交叉韧带重建的更重要目的，在于保护膝关节稳定性，避免由于前交叉韧带损伤以后出现的关节不稳，而再次造成半月板或后交叉韧带结构继发损伤。而对于前交叉韧带附着部撕脱骨折，手术治疗效果更好，因为骨折愈合以后达到骨愈合，韧带强度就恢复到受伤以前的强度。

膝关节髌骨损伤通常分成两大块： 1、骨质损伤，比如最常见的髌骨骨折，部分髌骨骨折没有达到髌骨摔碎，或摔成两块这么严重，但是确实存在严重骨挫伤，甚至裂纹骨折，按骨折治疗原则进行，必要时需要手术； 2、临床上还有一些更常见的是髌骨软骨损伤，比起骨折，治疗更加棘手，部分骨块带着软骨，通过撞击掉下来，要早期发现、早期复位，将来骨质愈合以后，软骨能较好保留，减少将来创伤性关节炎的发生。有一些只是软骨片脱落，X线片发现不了，但是要通过关节外科大夫仔细查体，甚至核磁发现关节软骨片，软骨损伤越早治疗效果越好，如果放上几个月，甚至几年，软骨不可能再修复，就会在关节面形成深深的坑，将来均为关节炎表现，治疗上没有太好的办法。

前交叉韧带损伤是平时运动损伤中最常见到的膝关节损伤，分级从核磁读片得到。在临床工作中，核磁是一个非常重要的检查，核磁通常分为三级，Ⅰ级是在核磁上看到韧带实质部有高信号，即韧带撕裂以后出血，但韧带长度基本正常。Ⅱ级韧带有撕裂，长度也有变化，但是没有完全断裂。Ⅲ级是韧带实质部完全断裂，指急性损伤。 若为慢性损伤，在核磁上看不到前交叉韧带的痕迹。但在临床工作中还要结合患者受伤情况，患者以前是否有外伤史，医生双手也较重要，通过长期双手检查感觉，就可感觉到韧带松弛程度，不能单单只依靠核磁。当然核磁分级也是参考的重要内容。

膝关节置换术后疼痛不是特别严重，但是也经常困扰广大手术患者和医生。可能是术前诊断不明确，仅主诉膝盖疼，走路不能坚持，X光显示有严重退变，手术发现病原并不只是膝关节，所以做完以后疼痛来源并没有完全解决，会有腰椎问题或骶髂关节问题，甚至邻近骨骼问题也会残留疼痛，所以术前要正确评估。 本身膝关节置换术后疼痛，确实客观存在，但是有一些解决办法，随着人工假体设计的进步，术中采用鸡尾酒疗法，即给予复合止疼药物，还有术后持续冰敷，正确的康复方案，都可降低疼痛发生率。对疼痛比较敏感者可给予止疼药物、止疼泵，帮助缓解疼痛，大多数都能把术后疼痛问题解决。

半月板后角损伤和半月板体部损伤、前角损伤并没有太大区别，判断半月板是否能够自己愈合，主要看损伤部位和损伤大小。通常把半月板在纵轴上为三个部分，内侧1/3游离缘叫白区，因为它有血液供应，所以在白区内侧1/3损伤基本半月板没有修复能力，而在中间1/3叫红白区，血供不是较丰富，但是通过适当治疗或生物强化技术，可实现基本瘢痕愈合，不影响平时功能。在红区也就是关节囊缘1/3血供尚可，但前提要早期发现，正确治疗。 在红区和红白区的半月板后角损伤愈合几率较高，但是在白区基本不能够愈合。如果发生在白区的损伤，患者持续存在半月板损伤症状，通过保守治疗效果不好，无需再继续等待，因为白区没有血供，所以自己愈合可能性较小，需要通过关节镜微创手术对它进行部分切除，或者进行半月板成形手术改善症状。

半月板关节镜手术以后护理非常重要，并不是半月板部分切除或缝合修复以后，半月板就完全愈合。但微创手术毕竟也是手术，也有创伤，在家庭中的护理具体如下： 1、对伤口要关注，通常只有2-4个不到0.5cm的切口，但仍然要注意皮肤不能接触水，建议2周之后进行淋浴； 2、回家以后功能锻炼，尤其不能让肌肉发生明显萎缩，也不能让关节发生粘连； 3、定期回到医院门诊，让主刀大夫或主管大夫进行康复指导和过程监督； 4、远期运动方面，避免剧烈运动，尤其在半年之内只能从事日常生活和通常性体育活动，不能进行激烈运动。

半月板后角Ⅱ度损伤在临床并不是特别严重的问题，经常见到喜欢运动的年轻人做核磁，会有半月板后角Ⅱ度损伤，尤其爱负重运动，比如在健身房举杠铃，或篮球、足球对抗性运动。而在中老年朋友，半月板本身因为也是关节重要结构，随着关节整体老化，半月板也在退变，核磁可看到半月板后角Ⅱ度损伤信号。Ⅱ度损伤信号是核磁诊断，在临床要通过双手查体，发现具体疼痛部位，症状和半月板Ⅱ度损伤是否有直接关系，也就是说如果处理半月板，能不能缓解症状。 Ⅱ度损伤常提示半月板没有全层撕裂，可观察，通常无需手术。Ⅱ度损伤不能掉以轻心，因为从Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度，是一个动态变化，如果已经出现Ⅱ度损伤，尤其在后角，因为半月板后角在膝关节屈曲，尤其在过屈状态下，是主要的承重和稳定结构，所以如果出现半月板后角Ⅱ度损伤，不建议进行负重活动，减少下蹲、下跪动作，减轻半月板后角继续磨损，不要让它发展到Ⅲ度。

临床所谓股关节坏死最常见是指股骨头坏死，而股骨头坏死治疗目前是一个国际难题，但可以做到早期诊断。等到股骨头已经完全坏死、塌陷，只剩下关节置换。现在有更多办法，如果在早期发现，可保髋治疗，不用换关节，让自己髋关节可延长寿命，多用10年左右，甚至有人通过保髋手术避免关节置换。所以在早期通常希望患者到医院，做核磁对股骨头坏死分期，来针对性制定治疗或手术方案。 而目前对保髋治疗，也有以下几个办法： 1、发现比较早，解剖上有异常，可通过截骨把负重区移到一边，把力线纠正，减少坏死区磨损，通过人体自身修复，还有力线改变，可实现保髋； 2、针对髋关节坏死不是特别严重，间隙尚可，股骨头比较圆，但是在核磁上看到局部有坏死病灶，通过植骨包括带血管蒂骨瓣植入，来改善骨微循环，实现骨再生，可以治疗股骨头早期坏死。