郑鑫

继发性肝癌通常指肝转移癌，可针对不同来源的肝转移癌进行分析，主要内容如下：1、结直肠癌肝转移：由于全身治疗效果较好，一旦发现建议患者进行手术切除，或进行射频消融及介入下栓塞化疗，均会得到良好效果；2、肺癌肝转移：不建议患者进行手术切除，介入与射频也属于较好的治疗手段；3、神经内分泌癌肝转移：建议患者直接接受介入治疗，因对化疗不敏感。因此，不同的继发性肝癌，治疗方案与预后也存在差异，患者需到相应专科进行诊疗，以制定下一步治疗方案。

通常胆结石患者出现疼痛是由于胆囊收缩引起结石嵌顿到胆囊颈部，使胆囊张力增大，胆绞痛也可导致胃肠道功能异常、胃肠道痉挛，有时可表现为剑突下胃肠道疼痛。止痛方法为口服解痉药物如山莨菪碱等，但所有药物需在医生指导或处方下服用。因此，一旦患者怀疑为胆囊结石引起腹痛及腹部不适，建议尽快到医院进行相应诊断与治疗，医院会根据具体情况明确是否需要急诊手术，手术属于比较快且明确解决胆囊结石引起腹痛的治疗手段。此外，禁饮食及给予胃肠道抑酸药物，也属于较好保守治疗手段。

通常认为腹腔镜胆囊切除术属于胆结石治疗金标准，胆囊生长结石是由于胆囊功能发生改变，即收缩功能及胆汁浓缩功能出现异常。因不同地区医疗水平发展不同，对于胆结石治疗方案也有所不同。此外，存在部分不正确、不合理的治疗手段，如进行十二肠镜下胆囊取石。因若不切除胆囊仅进行取石治疗，无论进行腹腔镜保胆取石或内镜下经十二肠乳头取石，机体受到创伤后可能结石无法取净，也可能将结石排泄到胆囊管内无法取出造成严重后果，且ERCP会导致急性胰腺炎等严重并发症。因此，保胆取石或十二肠内镜取石均不可取，而胆囊结石患者无法进行排石治疗无论为体外超声碎石、激光碎石，均无法达到碎石效果。

泥沙型胆结石具有手术切除指征，由于泥沙型胆结石易经过胆囊管，被胆囊收缩后排进胆总管。而胰管开口于胆总管下段，泥沙型胆囊结石进入胆总管后也存在较大概率会进到胰管，进入胰管的胆囊结石，尽管为泥沙型也会引起胰管排泄不畅，导致胰管压力增高，进而诱发急性胰腺炎。因此，若患者发现泥沙型胆囊结石，应立即进行手术切除，预防后期出现急性胰腺炎、急性胆管炎等严重并发症。泥沙型胆囊结石，部分患者可能选择口服药物进行排石，若药物将泥沙型胆囊结石排入胆总管，也存在较大概率会导致急性胰腺炎，所以不提倡针口服排石药物治疗。

胆结石不能进行激光碎石，胆囊结石患者严重并发症为胆囊结石排入胆总管内，而胆总管下端十二指肠乳头属于整个胆道狭窄部位，掉入胆总管的结石较难排入肠道内。胰管开口于胆总管下端，若被激光碎掉的石头掉入胆总管内，可能会导致急性胆管炎。严重时会引起胆源性胰腺炎，可能会导致病情迁延不愈，甚至引起重症急性胰腺炎，从而引起全身多脏器功能衰竭甚至死亡，通常患者预后较差。此外，由于胆囊结石成分不同，并非所有胆结石均会被激光震碎，因此无论从治疗效果，还是引起严重并发症的角度考虑，均不建议患者进行激光碎石。

胆结石0.5cm有切除指征，因为0.5cm的结石会卡到胆囊颈部，使胆汁无法排泄，淤积的胆汁会引起感染，胆囊张力也会变大，可能会导致胆囊发炎，属于急性胆囊炎发病机制。由于嵌顿越来越紧，胆囊内发炎的胆汁越积越多，可能会引起胆囊坏疽或穿孔。而0.5cm的胆囊结石可能会被胆囊收缩后排入胆总管内，引起急性胆管炎、胆总管结石，而急性胆管炎会引起感染性休克，从而危及生命。因此建议患者出现胆囊结石，尤其是能够发现明确的胆囊结石，无论是否存在症状，均应尽早进行切除，因临床无法控制及预测结石何时会引起急性腹痛。

胆囊结石腹痛时，经常会放射到腰背部或肩背部，称为胆囊放射痛，主要由于脏器内植物神经的疼痛对定位不准确，引起大脑反射区异常信号所致。若患者出现餐后腰背部或肩背部放射痛，除考虑平时运动损伤、腰肌劳损、腰间盘突出等情况外，也要考虑可能为胆囊结石诱发急性胆囊炎，导致胆绞痛引起腰背部放射痛。患者一旦出现相应症状，建议尽早到医院进行检查及治疗。此外，其他疾病也会引起腰背部放射痛，如十二指肠溃疡、心绞痛、泌尿系统结石如肾结石、输尿管结石等，因此不能认为出现腰背部疼痛均由于胆囊结石引起。

胆管结石形成原因需根据类型进行分析，主要内容如下：1、原发性胆管结石：主要由于胆道本身发育异常，形成局限性狭窄或囊性扩张，引起胆汁排泄不通畅所致。此外，可能为胆总管下端十二指肠乳头功能障碍，使肠液反流进胆管引起胆管结石；2、继发性胆管结石：由于胆囊结石排到胆总管所致，而部分继发性结石是由于肝内出现胆管狭窄或囊性扩张，肝内形成肝内胆管结石，肝内胆管结石有时会排泄到胆总管内形成胆总管结石。通常病因不同手术方式有所不同，若为胆囊结石掉入胆囊管内，此时将胆囊切除、胆总管打开取净结石即可。但若为十二指肠乳头括约肌功能障碍引起肠液反流，则患者需要进行胆肠吻合术治疗。

肝癌磁共振表现比较有特异性，在肝占位初步诊断时，建议患者进行磁共振检查，尽量为增强磁共振。肝癌在磁共振平扫时典型特征为T2高信号、T1低信号，在增强磁共振上会出现动脉期肿块信号明显增强，且强于周围肝组织，而门脉期肿块信号要明显低于周围肝组织，即快进快出的增强磁共振表现。目前较好的磁共振检查，对于肝癌而言为普美显核磁共振，通过肝脏细胞可摄取普美显造影剂，而肝癌组织无法摄取普美显造影剂进行区别。因此，在普美显核磁共振的普美显期，即所谓肝脏特异期出现肝内低信号病灶，可确诊为原发性肝癌。此外，磁共振的所有结果也需要结合临床症状、实验室检查等进行确认。

胆结石发作后疼痛时间通常不定，若胆囊结石嵌顿到胆囊颈部，患者经过体位改变使结石从嵌顿位置又排回较宽大胆囊体部后，疼痛可自行消失。若结石在胆囊颈部嵌顿较紧，通过保守治疗无法使结石回到胆囊体腔内，则会持续性疼痛。若胆囊结石嵌顿较牢靠，腹痛持续加剧，则预示保守治疗无效，可能会导致急性胆囊炎、胆囊坏疽甚至胆囊穿孔，从而引起感染性休克。因此，无法判定胆囊结石引起的腹痛持续的时间，也无法通过体位改变或保守治疗保证患者胆囊结石引起的腹痛可以缓解，建议患者一旦发现胆囊结石应尽早进行手术切除，并预防相应并发症出现。