邱颖峰

肺腺癌早期无特殊症状，仅为一般呼吸系统疾病共有症状。如咳嗽、咯血、低热、胸痛、气闷等，临床容易忽视。周围型肺癌症状出现晚且较轻，甚至无症状，常在体检时被发现。吸烟或患慢性支气管炎患者如果咳嗽症状加重、次数变频、咳嗽性质改变，呈高音调金属音时，尤其老年人需要高度警惕肺癌可能性。 痰中带血或咯血同样是肺癌常见症状，以此为首发症状者约占30%。以胸痛为首发症状者约占25%，常表现为胸部不规则隐痛或钝痛。多数周围型肺癌侵犯壁层胸膜或胸壁，可引起尖锐而断续的胸膜疼痛。继续发展则演变为恒定钻痛，以发热首发症状者占20%-30%。早期肺外表现还包括骨关节肿胀、疼痛、声音嘶哑等。常累及胫骨、腓骨、尺骨、桡骨等骨及关节。

胸壁结核指胸壁软组织和肋骨、胸骨因结核分枝杆菌感染，使组织遭到破坏。并形成以胸部包块、寒性脓肿或慢性窦道等为主要特征结核病变。早期症状不明显，表现为不发红且无热的脓肿。可能存在轻微疼痛，但无急性炎性征象。按压时存在波动感，穿刺可抽出乳白色脓液或少量干酪样物质，涂片或普通培养未见化脓杆菌。 病变继续发展肿块逐渐增大、变软，穿破皮肤形成经久不愈的慢性窦道，长期流脓。若发现胸壁结核病并及时治疗，通常可以治愈。未及时治疗则破溃胸壁结核，可以拖延数月甚至数年窦道不愈。术后胸壁结核容易复发，复发后可以再进行手术治疗。

支气管结核是指发生在气管支气管黏膜、黏膜下层、平滑肌、软骨及外膜结核病。对因慢性刺激性咳嗽、咳痰、咳血及喘鸣等症状就诊者，尤其青中年女性应高度警惕支气管结核。活动性支气管结核早期诊断，及早期全身结核药物治疗，能够有效杀灭结核杆菌。同时能减轻临床症状、减少传播及避免耐药菌产生、减少病变，气管支气管结核气道狭窄、闭塞、软化等并发症发生。 建议患者规律抗结核治疗，疗程至少1年。同时在抗结核治疗基础上，联合支气管镜下介入治疗，不仅可以提高支气管结核治疗效果，减少各种并发症和后遗症。最大限度保全患者肺功能，同时还能有效解决传统抗结核药物的化学治疗无法解决的问题。

肉芽增殖型、淋巴结瘘型、瘢痕狭窄型支气管结核，可以通过支气管镜进行冷冻治疗。治疗原理是基于智能物质和冷冻器械产生超低温，可使局部结核性肉芽肿组织以及结核分枝杆菌菌体因组织细胞内水分子迅速结晶成冰。细胞停止分裂溶解坏死，引起局部血流停止及微血栓形成等慢性病理过程造成坏死。 支气管镜下冷冻术作用较弱，通常不损伤气道软骨，几乎不会发生气道穿孔。治疗后肉芽组织增生、纤维瘢痕形成率较低，不影响心脏起搏器工作、不破坏金属硅酮支架。局部反应轻，无特殊禁忌症。禁忌症同支气管镜检查，容易被患者接受。

抽烟有害健康，不仅危害人体健康，还会对社会产生不良影响。烟叶含有毒质烟碱，又称为尼古丁，1g重烟碱能毒死300只兔或500只老鼠，如果给人注射50mg烟碱可以致死。结核性胸膜炎偶尔抽烟的危害如下： 1、对呼吸系统产生影响，容易引起喉头炎、气管炎、肺气肿、慢性阻塞性肺病，即COPD等疾病； 2、吸烟时烟从口入，经过喉咙、气管、支气管进入血液。使男性丢失Y染色体，增加患癌风险； 3、长期吸烟可使支气管黏膜纤毛受损变短，影响纤毛清除功能，易感染结核杆菌。

结核性胸膜炎没有严格痊愈标准，但患者病情好转指标如下： 1、按照医生医嘱规律抗结核治疗，完成疗程； 2、患者原有症状缓解、消失，如低热、盗汗、乏力、咳嗽、呼吸困难等症状。但与胸膜肥厚、粘连有关轻微胸痛，可以持续到疗程结束以后； 3、进行胸部CT、B超检查提示结核性胸膜炎病灶好转，胸水吸收减少； 4、痰找病原学阳性，包括痰涂片找抗酸杆菌和痰培养，以及分子生物学检查。 总之，通常结核性胸膜炎若能得到早期诊断和及时规范治疗，预后大多良好。延迟诊断和不规范治疗可以转变为慢性包裹性胸膜炎，或发展为胸膜结核瘤，甚至结核性脓胸。

结核性胸膜炎治疗包括以下几点： 1、药物抗结核治疗，需要遵循早期、联合、适量、规律、全程五项原则。疗程通常不少于9个月； 2、胸腔穿刺抽液治疗，必要时予以胸腔内注药； 3、大量胸腔积液吸收不满意，或结核中毒症状严重时，可以应用泼尼松治疗； 4、内科胸腔镜治疗，可以一次性抽除胸腔积液，促进渗出吸收消除对胸膜刺激，避免胸膜肥厚。冲洗掉胸腔蛋白质，降低胸腔胶渗压，减轻胸腔积液渗出。同时可冲洗掉胸腔内炎性介质，减轻胸膜炎症反应、减少渗出。剪断粘连，防止胸膜腔分割，有利于胸腔积液引流； 5、包裹性胸腔积液如果内科胸腔镜不易剥脱，应该选择外科手术治疗。

结核性腹膜炎经过早期诊断并经规律抗结核、化学药物治疗，可以完全治愈，不易复发。结核性腹膜炎预后与临床病理类型、治疗是否及时、合理有效，以及有无并发症、何种并发症关系密切。随医疗技术水平进步以及人民生活水平改善，结核性腹膜炎治愈率明显提高。 早期发现、遵医嘱合理治疗预后大多良好。但就诊或确诊较晚延误治疗时机，或病情危重急剧恶化、机体抵抗力差，可形成肠粘连、肠穿孔、化脓性腹膜炎、肠梗阻、腹壁瘘。甚至肠瘘，或化疗方案不合理、无法达到满意效果等，均会导致预后较差。未经医嘱不规律抗结核治疗则会导致耐药、复发。

多数结核性胸膜炎属于急性病，症状主要表现为结核全身中毒症状和胸腔积液所致局部症状。结核中毒症状主要表现为发热、畏寒、出汗、乏力和食欲不振、盗汗；局部症状包括胸痛、干咳和呼吸困难。胸痛多位于胸廓呼吸运动幅度大的腋前线或腋后线下方，呈锐痛，随深呼吸或咳嗽加重。 由于胸腔内积液逐渐增多，数日后胸痛逐渐减轻或消失。积液对胸膜刺激可以引起反射性干咳，体位转动时更为明显。积液量少时仅有胸闷、气促，而大量积液可压迫肺、心和纵隔，则可发生呼吸困难。积液产生和聚集越快、越多，则呼吸困难越明显，甚至出现端坐呼吸和发绀。如果结核性胸膜炎不合并其他系统结核通常不会咳血。

各种非结核分枝杆菌，即NTM引起非结核分枝杆菌肺病预后不同。原发性肺结核分枝杆菌肺病、存在敏感药物治疗史、手术适应症。同时年龄较轻、非播散型、未与人型结核菌或HIV等混合感染，非结核分枝杆菌肺病预后较好。如堪萨斯分枝杆菌肺病多为原发性，对多种药物敏感，预后较好。 反之继发性、缺少敏感药物治疗或无手术适应症、年龄较大。且为播散型，与结核菌或HIV等病原微生物混合感染，预后较差。如胞内分枝杆菌及偶发分枝杆菌肺病多为继发，缺少敏感药物治疗，预后较差。