邝继孙

内镜下乳头括约肌切开取石是目前公认的胆管取石首选方法。一般情况下，ERCP可以治疗大多数胆管结石，结石一次性清除率可达89%-95%，与结石的性质、大小、数量等因素有关。 相比外科手术而言，有痛苦小，并发症少、病死率低、住院时间短、费用低等优点。但是对于个别较大以及多发结石的困难取石失败的患者，可以考虑行激光碎石术，在内镜引导下，将光纤经内镜工作通道引至结石处，在激光脉冲下将结石击碎。也可以在SpyGlass直视下进行激光碎石，或者置入胆管支架解除胆道梗阻，择期进行二次取石，最后也可以选择外科手术取石。

逆行胰胆管造影术目前有镇静和全麻两种，患者可以选择在镇静状态下或者全身麻醉下进行检查治疗。具体的操作过程是患者取俯卧体位，将十二指肠镜经口插入，依次通过食管、贲门、胃、幽门到达十二指肠降段，暴露十二指肠乳头，经活检孔道插入器械，经乳头插管注入造影剂，在X线下显示胰胆管病变，明确诊断。 在诊断性ERCP基础上，再应用相关的器械进行内镜下的治疗，也叫做治疗性ERCP，包括十二指肠乳头括约肌切开术，内镜下胆汁外引流术，内镜下胆汁内引流术，胆管结石碎石取石术，胰胆管扩张术，胰腺假性囊肿引流术等。

逆行胰胆管造影术是目前临床上检查胰管和胆管情况常用的方法，也可以用来做相关的治疗。在逆行性胰胆管造影术基础上的相关介入性治疗也叫做治疗性ERCP，包括内镜下乳头括约肌切开术、十二指肠乳头成形术、取石碎石术、胰胆管引流术、胰胆管支架引流术、胰胆管扩张术、胰腺囊肿引流术等。通过以上的介入性治疗，使得原来需要外科手术治疗的某些胆胰疾病避免手术的痛苦，甚至有些患者无法耐受外科手术，可以选择ERCP，它具有安全、高效、创伤小，缩短住院时间等优点，深受广大患者的欢迎。

每一项手术都有其对应的指征。逆行性胰胆管造影术的适应症比较广泛，凡是怀疑有胆胰系统疾病的患者都是适应症。主要包括以下几个方面： 1、梗阻性黄疸； 2、怀疑有胆胰结石、肿瘤、炎症等； 3、胰腺疾病包括肿瘤、慢性胰腺炎、胰腺囊肿等； 4、怀疑有胆总管囊肿等先天畸形及胆胰管汇流异常； 5、原因不明的上腹部疼痛而怀疑有胆胰疾病； 6、Oddi括约肌测压、胆胰液的收集； 7、胆囊切除术或胆管术后症状复发者； 8、胆管损伤者。 凡是符合以上疾病的患者都可以选择进行逆行性胰胆管造影检查以及治疗。

手术后多久能进食是很多患者关心的问题。逆行胰胆管造影术后，患者需要卧床休息，暂禁食，进食时间长短应根据血尿淀粉酶情况而定。一般术后2小时及24小时查血尿淀粉酶，若血尿淀粉酶正常，无腹痛，可进食低脂半流质饮食，避免粗纤维食物的摄入。防止术后对十二指肠乳头创面的摩擦导致出血，1周后可恢复正常饮食。 如果术后患者淀粉酶升高，有腹痛、发热、黄疸等情况出现，按急性胰腺炎处理，继续禁食，待病情好转后可逐渐恢复饮食，以清淡饮食为主。重症患者延长进食时间，必要时放置胃管、胃肠减压、建立静脉通道，给予足够的营养支持，待症状改善后可以逐步恢复饮食。

不建议行逆行性胰胆管检查术的情况，有一些情况下不建议患者做，具体如下： 1、上消化道狭窄梗阻，内镜不能到达十二指肠降部； 2、患者一般情况差，有严重的心肺功能障碍等其它内镜检查禁忌； 3、严重的凝血功能障碍以及出血性疾病的患者； 4、非结石嵌顿性急性胰腺炎或者慢性胰腺炎急性发作； 5、对碘过敏的患者。都是ERCP检查的禁忌症。

逆行性胰胆管造影术注意事项具体如下： 1、患者在接受手术之前，必须先完善入院的相关检查，包括血常规、凝血功能、生化检查、心电图以及影像学检查比如CT、磁共振等，了解有无严重的心、肺、脑、肾疾病，做好手术前的评估； 2、术前至少8小时以上禁食禁水，若为老年患者及平常消化功能不良的患者，需适当延长禁食禁水的时间，必要时留置胃管； 3、不要穿着厚重衣服，衣服上不能留有金属物件，若为女性患者，嘱其事先去掉带有金属物件的内衣，如有义齿应祛除； 4、过敏体质要进行碘过敏试验，抗生素过敏试验； 5、对胆道感染或者胆道梗阻有感染风险的患者，建议用广谱抗生素。

手术前的检查准备非常重要，可以保证手术的顺利进行。ERCP术前的准备有以下几点： 1、完善入院相关检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、血糖、血淀粉酶、心电图、胸片、腹部CT，磁共振或者超声等； 2、严格把握适应症，评估手术危险及操作难度，内镜检查的时机把握等； 3、术前患者及家属知情同意并签字，告知操作风险以及相关可能的并发症。ERCP是高技术含量、高风险的内镜操作，需要让患者及家属充分了解操作过程，手术受益以及可能出现的并发症； 4、术前做碘造影过敏试验，术前禁食6-8小时； 5、术前用药派替啶50mg肌肉注射，可静脉注射解痉灵20mg，以减少患者术中的不适反应。如果全身麻醉，则由麻醉医生管理； 6、术前应提前1周停用抗血小板药物或者抗凝药物。

逆行胰胆管造影术后护理方法： 1、首先是术后的一般护理，患者返回病房后卧床休息，必要时吸氧； 2、暂禁食，禁食时间长短应根据血尿淀粉酶的情况而定，一般术后2小时及24小时查血尿淀粉酶，如果淀粉酶正常，无发热、腹痛，可进食低脂半流质饮食，避免粗纤维的食物的摄入，防止术后对十二指肠乳头创面的摩擦导致出血。1周后可恢复正常饮食。如果术后患者淀粉酶升高、腹痛，按急性胰腺炎处理。继续禁食、待病情好转后可逐渐恢复饮食，以清淡饮食为主； 3、术后并发症的观察及护理，常见的并发症有胰腺炎、出血、穿孔、感染等，注意观察患者有无腹痛、恶心、呕吐、监测血尿淀粉酶变化情况。