赵波

腰椎管狭窄手术具有麻醉风险、手术中脊髓神经损伤风险，同时也有术后并发症风险，如术后感染、术后长期卧床并发症、下肢静脉血栓等风险。随着现在医疗技术进步，以及麻醉师更加专业化，还有手术技术提高，临床上发生风险的几率非常小。 手术风险主要是神经风险，最主要的手术风险是神经损伤，可导致二便功能障碍或者下肢功能减退。其实风险现在在临床上非常小，但有部分病人可能会出现下肢抽痛、麻木、不舒服，可能是手术中因为要牵拉神经根的影响，一般用一周左右的药逐渐都能缓解。很常见的术后症状一般都能缓解，其它重度、比较危险的风险，一般发生几率非常小。

脊柱一般有生理曲度，即有颈椎前屈、胸椎后凸以及腰椎前屈。一般情况下，胸椎前屈度数是25°-50°，前屈顶点在颈4水平，而胸椎后凸顶点在胸7水平，后凸度数是20°-45°，而腰椎前屈是到40°-70°，腰椎最前面顶点在腰3水平左右。 脊柱分为三个生理曲度，即颈椎前屈、腰椎前屈、胸椎后凸，特别是青少年的时候，需要进一步监测度数。当度数进一步发展超过正常生理曲度时，如果是轻度弯曲，可以进行保守治疗，比如胸背支架佩戴等。当发展非常快或者超过了临界值时，可能需要通过手术的干预进行矫正。

脊柱后凸手术的手术矫正，主要通过1-6级截骨矫正脊柱后凸。当做脊柱截骨手术时，需要椎弓根螺钉固定，当做到3-4级以上的截骨要打开椎管。最大手术并发症是神经损伤，会导致患者下肢瘫痪、二便功能障碍等。 术后血肿压迫等都是指脊髓损伤，因此对脊柱后凸最大的风险主要是神经损伤。同时也存在打螺钉过程中，或在脊柱后凸矫形过程中，损伤了前方大动脉、大静脉，也会出现大出血，术中需要进行抢救。所以，最主要的风险是脊髓损伤，其它血管损伤也存在，但相对发生可能性比较小。

脊柱肿瘤分为良性和恶性，良性脊柱肿瘤也是经常见到的肿瘤，如果良性脊柱肿瘤压迫神经，长的部位在椎管内或者脊髓旁，压迫到神经，一般情况下只要出现神经症状，通常符合手术的适应症，需要进行手术切除。 良性脊柱肿瘤，比如血管瘤，一般情况下可以继续观察，不需要特殊处理，定期复查X线、磁共振就可以，但如果压迫到神经出现神经症状，此时需要手术切除，而良性的肿瘤经过手术切除一般可以达到完全治愈的目的。椎管内的肿瘤，比如神经鞘瘤、神经纤维瘤或者椎体的良性肿瘤，随着生长压迫脊髓，需要手术切除，而且通过手术可以完全达到治愈的目的。

腰椎管狭窄手术后遗症，现在随着技术进步，后遗症相对比较小。极个别病人因为做脊髓手术时间比较迟，神经已经受到损伤，术后腰部疼痛及双臀部的抽痛的症状可能会减轻，但是同时原有部分神经损伤的症状，可能还会保留下来。比如下肢的抽痛、麻木、不适感，上述情况可能还会伴随一段时间。 部分患者恢复得比较快，比如两周就可以恢复，部分患者可能要3个月，甚至需要1-2年才能够恢复，极个别患者可能将来恢复的可能性比较小。主要的后遗症是因为手术做得比较迟，导致神经麻木。因为做椎管狭窄的患者年龄偏大，有时会骨质疏松，可能以后会有内固定的松动、断裂现象，需要再次手术。

脊柱后凸截骨的风险，最大风险就是脊髓损伤。当脊柱后凸截骨时，分为1-6级截骨，前两级截骨可能不需要打开椎管。需要进一步截骨时，不管是三级、四级、五级截骨都需要打开椎管，环绕脊髓进行截骨。 手术最大风险是脊髓损伤，因为脊柱后凸截骨时需要把脊柱楔形，把骨头楔形打进去，同时掰回来，此时前方会张开，同时存在前方大血管损伤。以上是最主要的两个并发症，即神经损伤和血管损伤。截骨以后需要脊柱骨性融合，螺钉进行临时固定，还存在后期骨头没有长到一起，内固定松动、断裂等风险。

脊柱肿瘤分为两种，即脊柱原发肿瘤和转移瘤。现在临床上脊柱转移瘤越来越多，脊柱肿瘤转移了以后，最主要的早期症状是脊柱疼痛，脊柱转移瘤部位的脊柱疼痛或者不舒服，而脊柱转移瘤进一步发展，当椎体破坏，椎体塌陷压迫神经会出现截瘫症状，比如神经症状，患者有下肢无力感或者进行性发展，甚至出现截瘫、大小便功能障碍等。 最主要的情况是局部疼痛，或者神经症状。神经症状分为几种情况，如果在颈椎上，可能会出现胳膊抽痛或者双下肢走路踏棉花感。而当在胸椎、腰椎压迫神经时，可能出现双下肢无力，甚至截瘫、二便功能障碍等。

脊柱肿瘤现在最常规的检查分以下方面： 1、实验室检查，比如肿瘤标志物全套，以及血沉、C反应蛋白。一般情况下C反应蛋白和血沉是非特异性的指标，可以了解全身情况，而部分肿瘤标志物检查也可以提示，比如是何位置转移，同时需要进行影像学检查； 2、全身骨扫描，可以明确核素凝聚类型，提示部分骨质有问题。同时最重要的检查应该是磁共振检查，可以提示骨质病变部位脊柱、椎体信号改变，同时是否有神经受压，还有常见的X线、CT等都必不可少。 脊柱肿瘤如果是转移瘤，还需要进行上腹部、下腹部、胸部CT检查，确定是否有其它的原发病变。

脊柱肿瘤或者椎管内肿瘤，根据疾病的不同情况，手术的风险大小不一样。最大的风险是脊髓损伤，也是最严重的并发症，即通常讲的截瘫，所以存在这类风险。 根据不同的肿瘤或者肿瘤的性质，肿瘤是脊柱转移瘤或椎管内的肿瘤、食管膜瘤、神经鞘瘤等，相应手术风险不一样。如果是室管膜瘤，像口香糖放在头发里，和神经素完全粘在一起，此时肿瘤不一定能完全切的干净，而且术后并发症也会明显增加，包括术后复发、截瘫风险都会增加。神经鞘瘤，鞘膜发源的肿瘤把脊髓挤到了一侧，手术风险明显会显著降低。

腰椎管狭窄患者术后如果出现腰部疼痛，需要从两个方面考虑，即神经受压和肌肉的原因，可以做进一步检查明确诊断。首先只是单纯做镜下的腰椎管松解手术，需要术后拍进一步的过伸过屈位片子，需要观察腰部是否有腰椎不稳，是否因为腰椎不稳引起疼痛。还有部分患者考虑，在一切都很好的情况下是否是局部肌肉引起的疼痛。 不同的病因需要进行不同的治疗，如果是腰椎不稳引起的，或者术后神经进一步受压，根据病人的症状进一步调整。部分患者疼痛不是很严重，或者是肌肉原因引起，经过保守治疗、腰背肌锻炼，一般都能缓解。在腰部锻炼的时候，最常见的锻炼是腰背肌的功能锻炼，即小燕飞。当平卧在床上的时候头部和脚部翘起，跟小船一样两侧翘起，或者平躺在床上的时候两个脚后跟、两个肘关节以及头部顶在床上，把肚子向前挺起，做相应的锻炼是为了增加腰背肌肉的力量，对腰椎有保护作用。