赵士彭

肛裂和外痔在临床上属于常见疾病，通常用手术的方法进行消除。肛裂以疼痛、出血和便秘为主，肛裂后期会伴有哨兵痔，在肛裂裂口外缘有一个肉球，称为皮锤。外痔是在齿线下出现软组织肿块，有时伴有血栓形成，其质地比较硬。肛裂、外痔在肛门周围都会出现肉球，出现肉球通常以鳞状上皮，即皮肤覆盖，不能用注射或套扎方法，只能用手术切除。此手术是一个小手术，创面需要2-3周左右的时间愈合。也可用激光切除或电刀切除等多种物理学方法，电刀或激光都是烧灼，一般手术刀创面愈合最快，激光、电刀主要起止血作用，对创面愈合不利，因此尽量要少用热损伤的设备。

混合痔手术后，在肛周一般会有一个创面，创面愈合大概需要4周，之后肉芽组织逐渐生长，上皮进行覆盖。在创面完全愈合前，肉芽组织可能存在渗液，有分泌物渗出，有时可伴有炎症反应，此时由于肛门周围潮湿，可出现瘙痒症状，可采取以下措施缓解：1、坐浴：主要是使创面尽快愈合，减少分泌物渗出，瘙痒症状也可逐渐缓解。可以适当增加坐浴次数，如1天坐浴2-3次，如果分泌物较多，可以1天坐浴5-7次。但要保持创面清洁，减少周围皮肤分泌物，或减少肛周分泌物浸泡的情况，从而可减少瘙痒等并发症；2、药物治疗：如果混合痔术后瘙痒时间较长，2-3个月后还是有肛门瘙痒，可能是肛周创面愈合后上皮较脆弱的表现，或肛周皮肤创面存在皮炎，此时可适当应用激素药膏如氢化可的松、派瑞松，也可使用中药湿敷如复方黄柏液。经过治疗，如果皮肤没有炎症、湿疹等，瘙痒可逐渐缓解。

临床上便血是一种常见症状，鲜红色的无痛便血多见于内痔，内痔患者占90%以上，少部分患者为肛裂、直肠腺瘤或直肠癌。对于内痔的无痛性鲜红色血便，多数患者可以自愈。内痔出血的典型症状是血和便不混合、血鲜红、无痛，有时在便前出现喷射状出血、滴血或便后滴血等，通常血在大便表面或与大便分开。内痔早期以出血症状为主，若内痔逐渐发展，可能伴有脱垂。伴有脱垂的内痔，若自行还纳称为二期，若不能自行还纳便为三期，对于三期内痔通常需进行手术治疗。少数患者可能为肛裂，但肛裂通常伴有便时的肛门疼痛，并且多数患者可能存在便秘症状，所以如果需要进行区分，出现疼痛的可能为肛裂患者。少数患者可能为直肠肿物，如低位的直肠腺瘤或直肠癌等，便血就不能自愈。若用痔疮膏等药物治疗后，经过10-15天仍不能痊愈，应及时到医院就诊，并进行疾病鉴别，以防误诊直肠肿瘤。

直肠是距离肛管12-15cm的一段肠管，直肠癌手术将直肠切除后，吻合口距离肛门比较近，部分患者可能会出现直肠切除术后综合征，表现为里急后重、排便次数增多或者肛门下坠，可根据不同情况进行以下处理：1、直肠切除后，由于失去直肠的储存粪便功能，或者吻合口距离肛管比较近，可能会有相关功能的改变。临床通常需要1年左右，患者可能会逐渐恢复；2、部分患者可能存在直肠吻合口的炎症，此时大便中通常伴有少量血液。如果是由直肠炎症引起，可以通过灌肠方式缓解，比如使用某些中药或者消炎制剂进行灌肠，能够消除吻合口炎症，促使排便功能逐渐恢复，有利于减少排便次数；3、部分患者恢复相对比较慢，可能需要2-3年甚至更长时间，可能是由于吻合口狭窄所致。如果在临床检查中明确吻合口狭窄，也可以进行吻合口狭窄的松解术。临床上需通过结肠镜检查，判断吻合口是否有狭窄或者炎症。

晚期5年生存率大概在50%-60%。如果出现局部或者远处转移，5年生存率可能仅30%。直肠癌是临床上较常见疾病，早期可能无明显症状，部分患者发现时已处于中晚期，不同病期的5年生存率有较大差别。早期直肠癌5年生存率较高，大概在90%以上，中期5年生存率大概在70%。直肠癌最晚期的表现包括局部晚期，如直肠癌侵犯前列腺或骶骨，需行局部的扩大切除术。甚至可能需行整个盆腔切除术，如前列腺、膀胱以及骶骨的切除，扩大切除范围可以增加5年生存率。如果直肠癌转移到肝脏和肺这两个常见的转移器官时，亦可通过积极手术或联合化疗、放疗进行转化治疗，将大病灶转为小病灶，亦可提高5年生存率。但直肠癌的治疗需做到早发现、早治疗，将肿瘤杀灭于萌芽状态，才可取得理想的临床效果，真正提高患者生存率。

部分中晚期直肠癌患者，术后可能需要化疗或放疗，化疗通常是以输液或口服药物等形式完成。大部分化疗患者需要住院治疗，根据直肠癌不同的化疗方案，所需要治疗时间也不同，常见情况如下：1、如果使用含有5-氟尿嘧啶的药物，需要持续静脉输入48小时，患者通常需要住院3-4天的时间；2、如果是口服卡培他滨，配合奥沙利铂或伊立替康等药物，通常是单次输入，大概需要住院1-2天；3、部分患者需要辅助使用中药制剂以提高免疫力，辅助中药制剂的疗程可能在4-6天。因此，不同的化疗方案，患者的住院时间也不相同，通常4-6天便足够。少部分患者可能无法耐受化疗，只能使用中药制剂，需要更长的住院时间。在化疗期间或化疗出院后，患者通常也需要监测血常规、肝功能，判断化疗是否存在血液系统的副作用。化疗通常是在手术后半年内完成，大概需要进行8-12次。

直肠癌手术可以分为开腹及腹腔镜的手术方式。腹腔镜手术目前应用得越来越多，尤其是三级甲等医院，需要在腹部放穿刺器打孔。对于打孔位置，通常第一个是在脐周，如在脐上或脐下打10mm的戳卡孔。第二个是在右侧髂前上棘内侧4cm左右的位置，通常是用12mm的穿刺器。而第三个是在右侧腹直肌外缘，脐下2-3cm的位置，通常是用5mm的穿刺器。另外，左侧一般情况下也会打1-2个戳卡孔，位置与右侧对称即可。手术结束后，大部分患者需要从腹部切口取出标本，通常选择在左侧腹直肌外缘或下腹正中位置进行。部分患者为减少腹壁切口，如需做造口，造口位置也可以在右下腹。因此对于不同情况，打孔的位置及取标本切口的位置会有稍微区别。

直肠癌出现盆腔转移属于比较晚期的情况，在分期中属于MⅠc期，即出现腹腔转移。5年生存期约低于20%，即低于20%的患者能生存至5年，平均生存期大概为1-2年，上述患者预后相对较差。直肠癌在晚期会出现淋巴结转移和远处脏器转移，通常淋巴结转移为周围淋巴结转移，可以通过手术清扫。对于远处转移，需要先进行化疗或者放疗，在肿瘤缩小能够切除的情况下，也建议进行切除。直肠癌盆腔的腹膜转移属于恶性度较高的情况，所以治疗手段相对较少，可以进行热灌注化疗，也可以进行腹腔给药治疗。如果是盆腔单个转移灶，如卵巢转移或者是腹膜单个结节，也可以进行切除，但总体生存率较低。特殊情况下，如高度微卫星不稳定的直肠癌患者，即使出现盆腔转移，也可以使用生物免疫治疗进行治疗，上述情况具有较高的缓解力。出现盆腔转移后，建议患者做基因检测，以确定基因突变的类型。

直肠癌是临床上较常见的恶性肿瘤，大体分型根据形态可以分为溃疡型、肿块型或者浸润型。对于浸润型直肠癌患者的生存期不能一概而论，总体而言60%的直肠癌浸润型患者的生存期在5年以上。上述60%的患者如果生存5年以上，大部分患者不会再出现复发，所以部分患者的生存期较长。对于浸润型直肠癌患者的生存期需根据浸润深度，有无淋巴结转移和远处转移等情况，进行更细的分期。不同分期患者的生存期具有较大差别，常见情况如下：1、早期患者：例如Ⅰ期患者，5年生存期为90%左右；2、中期患者：5年生存率为70%左右；3、晚期患者：如出现淋巴结转移或远处转移，5年生存期为40%-50%。

临床上部分疾病需进行造瘘，以结肠和小肠造瘘较多见。如果造瘘早期发生肠梗阻，一般是功能性原因引起，如腹腔炎症导致肠道恢复较慢，而没有机械性原因堵塞肠管。此时可给予营养支持，用促进肠道蠕动恢复的药物，一般7-10天可恢复，部分患者可能恢复较慢，需1个月甚至更长时间，需保持耐心进行保守治疗。如果造瘘数月后再发肠梗阻，通常为粘连或肿瘤复发引起。对于粘连引起的肠梗阻，大部分经过保守治疗可得到缓解或治愈，包括禁食后给予静脉营养支持或进行胃肠减压。如果经保守治疗症状逐渐加重，如腹痛、腹胀逐渐加重，需进行手术干预。而对于肿瘤复发造成的肠梗阻，需针对肿瘤复发部位进行相应处理。