赵冬梅

超声下可以看到卵巢内有许多的小卵泡，这些小卵泡会在体内激素的调节作用下生长、发育，最后发生排卵。排卵发生在下次月经来潮前的第14天左右。对于月经比较规律的女性，例如月经周期是30天，排卵期就是在月经的第16天左右。 对于排卵，可以是双侧卵巢交替排卵，也可以由一侧卵巢连续排卵。排卵的发生，是由体内内分泌协调作用发生的。下丘脑、垂体、卵巢如果发生异常，均可以导致排卵障碍。下丘脑病变，常见的比如精神过度紧张或者发生了应激反应，会导致下丘脑性闭经，也会发生排卵障碍。临床上最常见的垂体瘤，或者体内发生了高泌乳素血症，均可导致排卵障碍。卵巢早衰、多囊卵巢综合征或者卵巢肿瘤，也会导致排卵障碍。

卵巢早衰，是指年龄在40岁之前出现卵巢功能衰竭，在临床上可以表现为闭经。临床检查可以发现生殖内分泌水平、激素的水平明显升高，超声下卵巢上看不到窦卵泡或者窦卵泡明显减少。这部分女性应尽早生育，卵巢功能衰竭以后即使行试管婴儿助孕，获卵率也非常低。卵巢早衰的女性也可以有偶发排卵，也可以自然受孕，但是几率非常低。如果进行试管婴儿治疗，需经过内分泌调整然后取卵进行胚胎移植。但卵子非常珍贵、非常稀少，助孕当中的临床妊娠率也比较低。因此如果发生了卵巢早衰，应尽早进行助孕治疗。

月经是指子宫内膜周期性的脱落所引起的出血。月经周期可以分为卵泡期和黄体期，卵泡期是指在卵泡生长发育的阶段，随着卵泡发育，子宫内膜不断增厚，卵巢内的卵泡发生排卵以后会形成黄体。子宫内膜也发生了转变，由增生期转变为分泌期。 排卵以后，卵子如果没有受精，黄体就会在排卵后9-10天发生退化。退化以后致体内雌、孕激素水平下降，从而发生子宫内膜剥脱出血。输卵管积水是因为生殖道炎症的上行感染，导致输卵管炎症改变，主要影响精子和卵子相遇，导致不孕的发生，而对月经没有明显的影响。

输卵管积水可以分为轻、中、重度，在临床上首先要根据患者的意愿、输卵管的病变情况进行个体化治疗。如果输卵管积水比较轻，而且患者年轻，并且有自然怀孕的意愿，可以进行腹腔镜下输卵管整形术或者造口术；若输卵管病变严重，功能完全丧失，则应进行输卵管切除。但会损伤输卵管系膜的血管，进而对卵巢的血供造成影响，因此并不太适合卵巢功能下降的患者。 临床当中为了避免输卵管切除引起对卵巢功能的影响，可以采取输卵管近端结扎、远端造口术。输卵管积水还有其它的治疗方法，比如栓塞介入治疗。这种手术方法相对比较简单，创伤也小；输卵管积水还可以进行超声引导下的抽吸术，但术后容易复发。

排卵期如果进行超声检查，可以看到卵巢内存在较大卵泡发育，直径可以达到18-20mm。排卵以后，盆腔里面会有游离的液体出现。女性如果在排卵期对尿自行检测，排卵试纸会出现强阳性。白带表现为透明，拉丝度比较大，而且量偏多。 排卵障碍的女性在临床上则不会出现以上情况，比如不呈现白带增多、拉丝度变大，或者测排卵试纸没有强阳性的改变；以及超声监测没有卵泡发育长大，或排卵的迹象；做宫颈黏液检查，宫颈黏液进行涂片看不到典型的羊齿植物叶状结晶；进行刮宫时子宫内膜活检看不到有分泌期子宫内膜的改变；腹腔镜手术的时候，卵巢表面没有看到排卵孔。上述表现均提示可能存在排卵障碍。

卵巢早衰，是指女性在40岁之前卵巢功能发生了衰竭，卵巢早衰的女性内分泌水平激素会表现出异常升高，超声下显示卵巢内卵泡数明显减少或者没有明显的窦卵泡。卵子非常珍贵，也是一种不可再生的资源。发生卵巢早衰的女性，应尽早助孕治疗。如果超声提示还存在窦卵泡，可以尝试进行试管婴儿。卵巢早衰比较严重，超声下看不到卵巢上有卵泡的女性，可以尝试捐卵试管婴儿，但进行捐卵试管婴儿目前比较困难。 因此，有卵巢早衰家族史的女性应尽早妊娠，必要的时候进行助孕治疗或者进行生育能力保存，比如卵巢组织的保存或者卵子冷冻。临床上对于卵巢早衰的女性还可以考虑进行手术治疗，将卵巢组织于体外激活后再进行腹腔镜下卵巢组织移植治疗。

正常的子宫内膜是生长在子宫腔内的，生长在子宫腔以外的部位统称为子宫内膜异位症。临床上最常见发生的部位是在卵巢，比如卵巢巧克力囊肿。发生子宫内膜异位症以后会引起病变，首先是对输卵管的影响，患有子宫内膜异位症的患者会发生盆腔严重粘连。导致输卵管和卵巢发生致密粘连，影响输卵管拾卵功能，从而影响精子和卵子相遇，导致不孕的发生。 发生子宫内膜异位症以后会分泌异常的因子，对于精子和卵子具有杀伤的作用，也会导致不孕的发生。子宫内膜异位症如果发生在卵巢上就是卵巢巧克力囊肿，会影响卵泡的正常发育，导致排卵障碍，也会引起不孕的发生。子宫内膜异位症会降低子宫内膜的容受性，子宫内膜容受性下降以后会影响胚胎的种植和发育，最后导致不孕的发生。

输卵管是女性体内的一对细长弯曲的管道，是精子和卵子相遇的场所。输卵管堵塞是由慢性炎症引起的输卵管管腔破坏，使得精子和卵子无法相遇，会导致不孕的发生。输卵管堵塞，根据不同的位置可以分为近端堵塞或者远端堵塞。在临床上可以进行输卵管介入治疗，比如导丝介入治疗进行输卵管疏通，可以解决输卵管阻塞引起的不孕。临床上输卵管阻塞没有明显的腹痛、腹胀，或者腹部下坠感不适的表现。 输卵管积水，是因为输卵管的炎症导致输卵管细胞肿胀、渗出，渗出液在管腔内积聚形成的病变。也是输卵管病变里面严重的一种，也可导致不孕的发生。输卵管积水，在大部分女性当中没有特殊的表现，有部分女性可以出现阴道排液的情况，需根据输卵管积水的严重程度决定手术方式。而无论是输卵管堵塞或者输卵管积水，都是输卵管病变，均可导致不孕的发生。

排卵障碍可由很多原因造成，比如下丘脑病变、垂体病变、卵巢病变，或者其它内分泌疾病。发生排卵障碍，首先要明确病因，查找引起排卵障碍的病因，根据病因进行个体化治疗。如精神高度紧张或者过度减重引起下丘脑性闭经，需要进行心理疏导消除精神紧张，或者进行增重以恢复排卵； 垂体病变导致排卵障碍，比如垂体瘤导致排卵障碍。根据垂体瘤的大小采取药物治疗或者手术治疗，排卵障碍的女性经过这些处理以后也可以恢复自然排卵； 卵巢病变导致排卵障碍，比如多囊卵巢综合征的患者需要进行促排卵治疗，卵巢早衰的患者需要进行试管婴儿助孕治疗。 内分泌疾病，最常见的就是甲状腺功能改变，如甲亢或者甲减，患者经过甲状腺激素调整也可以恢复排卵。