贾继东

肝纤维化指肝脏内胶原较多，类似瘢痕组织如皮肤外伤后产生的疤痕，肝脏慢性损害也可产生疤痕即纤维化，临床的指标存在较多，但直接准确的指标较少。血小板较低也可能提示存在纤维化，或进行肝脏硬度测定。可直接观察肝脏硬度，如果肝脏越来越硬，可以认为纤维化较多。其它间接方法还有测血液中胶原，胶原酶、胶原酶抑制物等。 总之，慢性肝病时发现血小板越来越低，脾脏越来越大，或进行胃镜存在食管胃底静脉曲张，可能提示纤维化越来越重，甚至存在肝硬化情况。而指标的解读、判断和应用均需请专科医生分析，不可片面根据单一指标解读。

肝功能试验中包括两项较常见指标，即反映肝损害最重要的指标包括谷丙转氨酶和谷草转氨酶，分别又称为丙氨酸氨基转移酶和天门冬氨酸转移酶。正常情况谷丙转氨酶含量大于谷草转氨酶，所以其比值应＞1，但是在部分特殊情况下比值可能存在变化，而变化的解释较为复杂，简单可分为以下几种情况： 1、饮酒：如果长期大量饮酒，导致酒精性肝病，此时谷草转氨酶升高，谷丙转氨酶升高相对较少，导致比值改变； 2、存在肝硬化等严重肝病：无论什么原因引起肝硬化，转氨酶均为谷草转氨酶大于谷丙转氨酶； 3、药物：即服用保肝药后，谷丙降得较快，谷草降得慢，导致比值有改变。 故饮酒、肝硬化、特殊药物均可引起二者比值改变，此类情况需请临床医生进行综合分析做出判断。

小三阳指表面抗原阳性、e抗体阳性和核心抗体阳性，是慢性乙肝病毒感染的结果。 如果无特殊情况且病毒水平较低，经过数年可能存在表面抗原自动转阴的情况，但若病毒水平较高则转阴较困难。 小三阳可有两种情况，包括病毒量较低，刺激时间长后，有可能表面抗原转阴；以及病毒仍然较高，转阴机会较少，需要治疗。三个抗体阳性指病毒已经清除，就目前而言没有疾病活动，也无需治疗。

大三阳是指表面抗原阳性、e抗原阳性和e抗体阳性。诊断时DNA水平通常较高，如果年龄较轻如30岁以下，转氨酶属于基本正常，即40U/L以下，暂时不主张治疗，可以进行观察，称为免疫耐受期。相反，大三阳如果转氨酶大于1-2倍的正常上限，同时年龄＞30岁，且存在乙肝所导致肝癌和肝硬化的家族史或已经有肝硬化症状，此时即需进行抗病毒治疗。 抗病毒治疗较复杂，包括：注射干扰素和长期口服核苷或核苷酸类似物，口服药物有三种，包括恩替卡韦、替诺福韦酯和丙酚替诺福韦。其它药物效果较差或耐药性高，国内外指南均不推荐使用。且大三阳需到正规医院请专科医生指导，避免盲目治疗，更不可自行终止治疗。

目前临床认为转氨酶水平包括丙氨酸氨基转移酶和天门冬氨酸转移酶的正常值是40U/L，如果谷草转氨酶，即天门冬氨酸转移酶是50U/L，应为轻度升高，但仅凭一项进行判断无意义，还需结合其它指标综合判断。 临床肝功能试验中转氨酶较重要，是第一项指标。通常包括谷丙转氨酶和谷草转氨酶，又称丙氨酸氨基转移酶和天门冬氨酸氨基转移酶，两个酶的正常值在不同国家、不同地区以及随时代发展都存在变化。

胆红素是人体内代谢产物，主要由于红细胞破坏引起。胆红素高可以分为以下几种情况： 1、由于溶血引起间接胆红素高，即红细胞大量破坏。此时应该并非肝脏疾病，只是红细胞大量破坏，肝脏无法处理，引起间接胆红素高； 2、由于肝脏代谢胆固醇能力降低，即无法将间接胆红素转化成直接胆红素。此时出现先天性胆红素增高症，称为Gilbert综合征； 3、肝损害导致胆红素高，需要检测肝功能，明确血清胆红素升高水平。需要进行与肝脏疾病有关的病原学检查，同时还需进行影像学检查例如B超、CT等，明确是否是肝脏破坏无法代谢胆红素，亦或是由于胆道系统阻塞胆红素无法排泄引起。 胆红升高需判断是直接或间接，判断是肝细胞功能损害还是由于胆道阻塞，同时进行相应化验，还需进行超声、CT等影像检查。

肝脏是人体内最大的实质性器官，大概1.2-1.5kg。其功能较多，包括代谢、提供能量、免疫功能、各种防御功能等。 肝脏损害可引起一系列问题，但因其功能储备大，存在轻微损害时无法察觉。较多情况下肝损害，特别是慢性肝损害时，临床无法察觉，患者也无任何症状，但不等于无肝损害。如果症状较严重，出现持续明显肝损害，人体可能出现乏力、全身不适，还存在部分消化道症状如食欲不振、腹胀、腹泻等，均无特异性。而肝脏是否存在疾病需根据患者的症状判断，同时还需结合相关化验检查。 当然，如果出现明显黄疸，即眼珠黄、尿黄等，此时明确提示肝损害。但无表现不一定等于无肝损害，还需根据肝功能化验，根据全面检查进行判断。

临床无肝功五项的说法，肝功检查有较多项目，如转氨酶、胆红素、白蛋白、碱性磷酸酶、转肽酶等指标，具体检查几项各个医院不同，称为全套、生化或全项等。 通常所说的五项多指乙肝五项或乙肝两对半，包括乙肝表面抗原、乙肝表面抗体、乙肝e抗原、乙肝e抗体和乙肝核心抗体。 在临床上或在医学界无统一关于肝功五项的说法，必要时可咨询有关医生。

小三阳是指表面抗原阳性、e抗体阳性、核心抗体阳性，其传染性可分以下两种情况： 1、血清内乙肝DNA呈阴性或水平很低，转氨酶正常，此类情况血液传染性相对较小； 2、血液中乙肝病毒DNA仍然较高，血液传播和传染性相对较强。 上述两种情况只有通过检测乙肝病毒DNA才能区分。小三阳血液存在传染性，部分患者传染性高，也有部分患者传染性低，通常不会通过其它途径传播。故日常生活接触，即学习、工作、生活甚至共同进餐时通常不会传染乙肝病毒。

转氨酶升高的幅度与病情无直接相关性，即不呈线性关系，不能认为转氨酶稍高比稍低病情更重。如果丙氨酸氨基转移酶60U/L，即谷丙转氨酶60U/L，应称为轻度升高，只是单纯升高不算很严重。至于肝病严重程度，不仅取决于转氨酶水平，还需进行综合判断。 有时转氨酶高并不代表肝病较重，转氨酶不高也不一定代表肝病较轻。如在肝硬化阶段，转氨酶通常都不会较高，但可能肝脏合成功能及其它指标较差。所以不可仅观察转氨酶的水平，必须结合其它肝功能指标，还需结合整个临床病史、临床表现、全身情况才能进行判断。