谭康联

现代医学研究克罗恩病的术后复发机制还不明确，粪便、肠道连续性、遗传和免疫等，均可影响复发。转流回肠造口可有效治疗克罗恩病的结肠炎，而发生小肠克罗恩病的风险会降低。回肠、结肠吻合，上段进行回肠造口转流后6个月，内镜及组织学检查没有复发，而未行转流术后复发率高达71%，且回肠造口关闭6个月后，所有患者均会出现内镜下或者病理学上的复发。克罗恩病患者进行回结肠切除术后，其新造的末端回肠，菌落定植量是增加的。结肠切除术后活检显示新造的末端回肠，细菌的计数以及种类，无论是克罗恩病患者还是在对照值中都有明显增加，而回肠造口术后并没有这类改变。还有病例对照研究显示，克罗恩病患者多数的大肠埃希菌以及肠道的菌落较多，所以早期复发可能与大肠埃希菌和类杆菌的计数较高有关，而且这类病人很容易分离出梭菌。

克罗恩病术后大便一直不成形在患者中较常见。首先要明确手术切除多少肠管，剩下多少肠管。如果剩的肠管很短，吸收肯定欠佳，所以大便次数增多可以理解。如果剩的肠管很长，依然出现大便次数多，这时要去找原因。术后大便不成形的原因如下： 1、饮食因素，饮食是否均衡，过多食用辛辣或者煎炸食物，对肠道不好，或者有的人对牛奶过敏，一吃牛奶就拉肚子； 2、胃肠功能紊乱，手术后长时间营养不良，导致胃肠功能紊乱，这时需要等待，或者通过药物恢复正常功能； 3、肠道菌群失调，因为肠道需要菌群，进行平衡才能达到吸收和分解，才能够保证营养吸收和粪渣排出。 术后复发，这时一定要找专科医生进行复查。欧洲的克罗恩病和炎性组织的指南提出，术后建议尽快使用药物预防复发，治疗上可采用美沙拉嗪、甲硝唑或者环丙沙星，这类口服抗炎药物。对于菌群失调的建议口服双歧杆菌三联或者四联这个活菌片，调节肠道菌群，利于大便成形。大便非常多或者难以忍受，可辅助使用易蒙停，抑制肠道的过多蠕动，改善症状。

克罗恩病术后复发的危险因素比较多，常见归类如下： 1、年轻就开始起病、患者年轻； 2、吸烟患者，特别是女性吸烟的患者，复发率就更高一点； 3、就医的时间比较晚，即病变已经累及多个肠段，病变严重程度很高； 4、术后就没有进行规范、预防性的治疗。 以上四大因素是常见的导致克罗恩病术后复发的危险因素。为了避免罗恩病术后复发，总的原则是有病就要早就诊、早治疗；生活当中一定要避免不良的生活习惯，比如饮食的不规律，过食辛辣或者生冷食物；建议尽可能戒烟或者少吸烟，吸烟明显对全身包括呼吸道、肠道有致病的因素；建议进行规范的治疗即要规范的预防性用药，这涉及到内科的药物治疗、抗感染、抗炎、免疫抑制的预防性治疗；此外可再配合饮食的调整，患者可通过中药膳食的改善，这有利于身体的恢复，加快康复、减少复发。如果有条件允许可找专科进行中药的调理，甚至配合中医等传统疗法，不仅有利于病人术后的康复，也可减少术后的复发概率。

大肠癌围手术期进行中医药的治疗，这是个很大、比较宽泛的问题，很难全面的回答。大肠癌是发生在结肠或直肠的恶性肿瘤，多数早期的病人都可接受外科的手术治疗。目前治疗的共识，大肠癌的治疗是以手术为主的综合治疗。手术切除后还需化疗、放疗，这是西医的治疗手段，其治疗在祖国医学上有中医治疗特长，所以中医治疗其实在中国的指南当中也会提及。中医药治疗对于大肠癌疗效如下： 1、在整个围手术期，即术前、术后可通过中医中药来加强、调理患者体质，比如气虚的可益气身体、补足气虚，有利于患者接受外科手术，血虚的可补血，脾虚的、肾虚的等都可虚则补之，进行身体整体的调理，利于病人接受手术，这是术前术后的中医干预； 2、手术完之后，预防大肠癌复发，除了现代医学的用药之外，有部分病人没办法或者没有条件接受规范的现代医学治疗，则可借助中医中药治疗去帮助自己。总体的中医药是简、便、廉，临床观察到的经验，中医中药是可改善病人术后的生存质量、延长部分患者的生存期，建议大肠癌患者术后可进行中医中药的调理，甚至配合针灸，对患者疼痛或者睡眠进行综合的改善，有利于提高免疫力、减少肿瘤的复发，这是术后的调理。对于有条件能够接受化疗、放疗的患者，建议也可接受中医中药的辅助治疗，因为化疗、放疗具有毒性，中医中药可达到减毒增效的作用。

克罗恩病的肠道狭窄原因一般分为三种： 1、水肿导致狭窄； 2、纤维化导致狭窄； 3、水肿和纤维化同时存在导致肠道狭窄。 完全精确的区分水肿，纤维化非常困难，但是可根据患者的病史，结合影像学，一般可以做出初步判断。纤维化狭窄的时间较长，CT肠道成像或者MRI磁共振的肠道成像，提示肠道有纤维化。另外可以借助内镜进行辅助诊断，纤维化一旦形成，难以逆转，所以临床上一般是药物治疗为主，辅助内镜下扩张，恢复肠道的通畅性。如果上述治疗都无效，反复出现腹胀、腹痛等肠梗阻甚至出现肠穿孔，这时需要考虑手术外科治疗。

克罗恩病是慢性肠道性疾病，常会复发，一定要重视。复发诊断要综合评价其临床症状表现，做肠镜，必要时做肠道MRI成像或者CT肠道成像进行评估。如果出现腹痛、腹泻，非特异性指标，例如单纯吃错东西引起急性肠炎也会表现出腹泻、腹痛。克罗恩病有个活动指数评估表，通过几项内容进行评估，不是太可靠。建议做综合评估，做肠镜加CT或者MRI肠道成像，必要时候做消化道造影，再适当抽血检查，评价炎症程度。一般小肠切除术后6个月以及12个月，建议做回肠和结肠镜的检查，即全结肠镜检查，小肠造影或者CT肠道造影，监测是否复发。研究显示，回结肠镜对复发形态学改变最敏感，所以肠镜是最有价值的监测工具，不要抗拒肠镜，尽可能做肠镜来监测病变。

克罗恩病一旦造成肛门狭窄，治疗就非常困难，具体如下： 1、如果是单纯的直肠狭窄，在直肠黏膜没有明显炎症的情况下，医生可采用切除前移黏膜瓣的方法，或者在内镜下对狭窄进行切开，直肠的狭窄就可解决，直肠部分可缓解狭窄情况，改善病人的排便情况； 2、如果是肛管狭窄，狭窄合并出现括约肌僵硬且造成大便失禁，则难以处理。克罗恩病、克罗恩病合并肛周病变，早期治疗非常重要，尽可能早期控制炎症。如果无法控制，出现肛门狭窄，能保守尽量就不做手术，通过局部的扩肛、药物抗炎，可在一定程度上改善。如果药物控制不好，才考虑外科手术治疗。

手术后疗效不好，才说复发率，尽管克罗恩病的内科治疗在过去十几年里取得较大进展，但仍有70%的克罗恩病患者需要外科手术治疗。克罗恩病的手术方式有肠段切除吻合、狭窄成形、回肠粪便转流、结肠造口、瘘管切除等手术方式。克罗恩病手术治疗，通常仅针对并发症的处理，所以术后复发率较高。术后复发在文献上多定义为肠段切除后吻合或者狭窄成形术后疾病的再发，克罗恩病的病理特征决定了大部分患者在疾病过程中的阶段需要手术干预。大概70%的克罗恩病患者最终需要外科手术干预，术后复发率也不同，一年内的复发率大约在29%-93%，每个地区或者每个医院的统计数据可能都不同。肠段切除吻合后，症状复发五年内在18%-55%之间，十年内在52%-76%。

克罗恩病的临床表现多种多样。总的来说，有症状的患者出现药物难以控制的严重性并发症，如脓肿、瘘管、肠梗阻、肠出血等才考虑手术。手术的价值在于缓解症状，但不能预防复发，要有这个共识或者常识。手术是小肠肠段的切除，部分病人需要切除整个大肠，具体如下： 1、手术前要进行完善的术前评估，如进行CT肠道成像、MRI磁共振成像、消化道造影、结肠镜检查来了解肠道的情况，排除结肠病变，同时可做CT检查，了解有无腹腔脓肿或肠间脓肿； 2、进行充分的术前准备，如改善病人营养状态，充分引流脓肿，进行胃肠道准备，胃肠减压，造口相关准备等。做好术前准备，手术医生会跟病人进行充分沟通，手术尽量保留有功能的肠管。如果需要切除肠管，要注意切除的切缘不要太长，切除肉眼下所见的病变即可，不要担心医生会过多切除肠管。对于有克罗恩病的肛周病变，一般不会进行紧线，因为紧线有可能会导致肛门失禁，医生会采用松垮线，达到肛周脓肿的充分引流。

克罗恩病与溃疡性结肠炎不同，常见的溃疡性结肠炎只是黏膜的慢性炎症，很少是透壁性的，一般不会引起肛周、肠道瘘管。克罗恩病多是透壁性炎症，整个肠管全部都是炎症，所以容易引起瘘管，部分表现为肛瘘。研究发现克罗恩病的细胞间没有正常人的紧密连接，所以容易引起瘘管，克罗恩病的自然病程中有两个倾向： 1、形成狭窄； 2、穿透性，狭窄就容易引起肠管梗阻、穿孔，或者透壁性的炎症，更容易引起瘘管的形成，所以容易发生肠瘘、肛瘘。