谢雄伟

心脏搭桥和支架这两个手术是两个科室完成的不同手术。心脏支架是心内科通过介入手段来完成的，心脏搭桥是心脏外科完成的。顾名思义，外科就是开刀，内科则是通过介入，是个微创手术。主要区别就是创伤问题。支架手术创伤很小，大概伤口可能是2-3mm左右。通过鞘管穿刺，穿刺恢复也很快。通过管道输送球囊，把局部狭窄的地方扩张，扩张之后再植入支架，所以它创伤很小。搭桥手术相对来说创伤很大，要开胸把肋骨切断3-4根，然后要心脏停跳，停跳之后取大腿的大隐静脉作为桥血管或者内乳动脉作为桥血管，跨在闭塞血管上面。所以搭桥像建立立交桥一样，建了一个新的通路，而支架是管道内部维修，支撑起来，损伤很小。

心脏起搏器植入指征包括三个方面。 第一个方面就是窦房结功能障碍。窦房结是心脏起搏点，如果出现障碍，起搏次数会减少，频率会减少。正常心跳是60-100次/分，如低于这个频率会引起一定的症状，任何时候心率低于40次/分，可出现一定症状，如头晕、黑蒙、心慌、心悸、乏力或心绞痛症状、气喘症状。出现症状之后，通过动态心电图检查，如心跳过慢，可行起搏器植入手术； 第二方面是心脏传导功能出现问题。因为心脏跳动是由窦房结发到房室结，再传到浦肯野纤维，像电路一样传导。如果在电路传导过程中出了问题，如三度房室传导阻滞，或者二度II型以上，或者高度以上的房室传导阻滞，使心率减慢到低于40次/分，且有临床症状，如头晕、黑蒙或者心慌、心悸或者心绞痛等症状，可通过植入起搏器改善这些症状； 第三方面，心动过速或有其他心律失常疾病，需要通过药物治疗。药物治疗过程中会减慢心率到低于正常范围，如低于40次/分、50次/分。低于一定程度则会引起黑蒙、头晕等症状，需通过起搏器植入改善心跳慢症状。而心动过速症状可以通过药物干预。

心脏瓣膜脱落首先要看是什么原因引起的。部分是因为年轻人腱索发育不良引起的脱落，这是先天发育不良的问题。如脱落程度轻，则进行动态观察，定期复查彩超、血流动力学。如无心衰症状，可以动态观察，每年复查或者半年复查一次；如有部分脱落，是因为老年人缺血，如冠心病、心肌梗塞，或正常退化脱落，如果脱落程度轻，也可以动态观察。如果脱落重、完全脱落，或引起血流动力学障碍，如出现心衰、气喘或胸闷症状。出现这些症状之后，首先可以通过药物控制，如果药物控制不住，心脏会扩大，扩大后，就需要通过手术来解决；另一部分是由风湿性心脏病的这类疾病引起的，因感染引起的脱落，这部分脱落必须通过手术解决。因为不手术，病人瓣膜脱落的地方易细菌繁殖，易长血栓，导致脑梗塞，导致其它症状，如感染性心内膜炎、全身脏器栓塞，所以这部分病人必须通过手术治疗。

心脏一般听诊五个听诊区，听到杂音之后，判断杂音严不严重。心脏杂音在医学上面分6个等级，根据等级的不同来判断疾病的严重程度，如下所示： 1、1级杂音很弱，要仔细听，医生要在安静的环境下专心听才能听到，这部分杂音很有可能是生理性杂音，因为心脏瓣膜开合的过程中有一定响声，所以在安静的环境下医生也能听到，所以这部分杂音进行动态观察即可； 2、2级杂音其实也比较弱，相对1级杂音其声音会较强一些，可能是生理性杂音，也可能是病理性杂音，通过进一步的检查，如心脏彩超检查，检查有无瓣膜关闭不全、有无房间隔缺损、有无室间隔缺损、有无动脉导管未闭等疾病，通过心脏彩超检查能够判断有没有基础疾病； 3、3级杂音，就是中等性杂音，这一类杂音基本上都有一定的基础疾病，如瓣膜关闭不全、动脉导管未闭、先天性心脏病、室间隔缺损、房间隔缺损，或是主动脉瓣狭窄等疾病。有基础疾病情况下，才会出现3级杂音，这一类杂音需进一步完善心脏彩超检查，针对病因去治疗； 4、4级杂音较强，听诊时可很明确地听到有很响亮的杂音，且在听诊时，能摸到震颤，因为瓣膜开合或者血流通过狭窄通道时，可引起局部震颤，这部分病人肯定存在器质性疾病，通过心脏彩超检查明确杂音起源，再治疗基础疾病，能够控制杂音； 5、5级杂音，杂音很响亮，稍微接触皮肤就能听到杂音，有明确的器质性疾病； 6、6级杂音是最响亮，极响的杂音，没有接触皮肤就能听到杂音。与瓣膜关闭不全、室间缺损，或房间隔缺损有关，血流从不正常的通道流入，血流很明显或反流很明显，这部分是有严重的器质性疾病，需立即干预。

听诊区听诊是有一定顺序的。根据习惯，首先听诊二尖瓣区，二尖瓣区一般位于心尖部，也就是心脏跳动最强的地方，然后逆时针来选择听诊部位。第二个听诊区就是肺动脉瓣区，位于胸骨左缘第二肋间。第三个是主动脉瓣听诊区，位于胸骨右缘第二肋间，这个听诊区听主动脉杂音更清楚。二尖瓣区听二尖瓣杂音更清楚，肺动脉瓣区听肺动脉杂音更清楚。第四个听诊区就是主动脉瓣的第二听诊区，它位于胸骨左侧第三肋间，以听心脏主动脉第二心为主。第五个听诊区是三尖瓣听诊区，在胸骨左缘第四、五肋间，能够听到三尖瓣有无杂音。听诊区主要是听诊心脏瓣膜开合的时候，那种异常的声音最强。