言纲

并非所有胆囊结石都进行手术治疗，有以下情况方考虑手术治疗： 1、≧3cm的大胆囊结石：远期诱发癌变风险高； 2、充填性结石：胆囊完全被结石填充变成瓷性胆囊，失去正常生理功能； 3、合并腹痛：内科保守治疗无效后需手术切除； 4、合并息肉； 5、合并高血压、糖尿病等基础疾病：基础性疾病得到控制时进行胆囊手术； 6、野外工作人员：长期在野外作业的海员、船员，未能及时到条件好的医院，建议及时切除胆囊。

内镜黏膜下剥离术(ESD)是近年的新治疗方式，可及早剥除黏膜和黏膜下层的早癌或癌前病变。而消化道分为内部黏膜层、黏膜下层、肌层和浆膜层，多数癌前病变或早癌均始发于黏膜和黏膜下层，行ESD剥除即可。ESD的优势首先是经口或肠道等自然腔道进行微创剥除；可重复进行操作；还可完整剥除黏膜下肿瘤，为病理科医生提供完整的标本，评估整体病变；部分情况下还达到开腹、内镜或腹腔镜手术的效果。

胆管结石治疗有保守治疗和手术治疗。保守治疗包括西药解痉、解热镇痛及中成药汤剂消炎利胆。胆管结石以手术治疗为主，开腹手术适合所有肝胆管结石，但存在创伤大和愈合慢的弊端，深层次肝胆管结石有恶变或肝组织萎缩倾向时，建议行开腹手术，而LCBDE、ERCP/EST等则是微创手术方式。术后患者应注重饮食、生活习惯，及时复查CT、B超和肝功能。

胆囊结石术后远期并发症主要是胆囊切除综合征，即切除胆囊后无及时调节收缩过程，胆汁通过Oddi括约肌注入十二指肠，进入肠道，而未能及时乳化的脂肪堆积在肠道后形成脂肪泻，同时胆汁可破坏肠道菌群导致患者腹泻、腹胀；胆囊结石术后易导致腹腔和皮神经的损伤，造成腹腔炎症或腹腔无菌性炎症、肠道粘连及粘连性肠梗阻，皮神经损伤则造成腹壁疼痛及疤痕形成。

通常行腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石，微创腔镜手术对患者内部和腹壁创伤小，术后疼痛感轻且恢复快，约6-8小时患者可自行上厕所、下地活动，术后第2天观察肛门是否通气及肠鸣音是否恢复，鼓励患者下地活动，同时建议清淡、低脂、流质或半流质饮食，不建议喝骨头汤和鱼汤，可造成肠道积气或排泄不畅而腹胀。患者胆囊结石术后行血生化或超声影像检查，病情恢复良好则2-3天可出院。

胆囊结石的患者应注重饮食，术前行高纤维素、高蛋白、清淡饮食，禁忌食用可引起胆囊急剧收缩的酒精、刺激性饮料及辛辣、高油脂食物，因胆囊急剧收缩，胆囊内结石可被挤压至胆囊管而出现慢性结石性胆囊炎急性发作。另外胆囊结石切除术后，高油脂及刺激性饮料可使胆管代偿性扩张，同时胆汁酸结构和胆固醇比例失调，加上饮食不当可造成继发性胆管结石。

胆管结石可因阻塞胆汁流出道而引起黄疸，但未必所有胆管结石都会引起黄疸。黄疸表现为血中胆红素升高，分为梗阻性、肝细胞性、溶血性黄疸，除胆管结石外引起黄疸的原因有很多，如溶血性黄疸由血细胞的破坏入血引起，肝细胞性黄疸是生物或病毒因素引起肝细胞破坏入血，梗阻性黄疸则由肿瘤、硬化性胆管炎、炎症及胰腺癌引起。鉴别胆管结石引起的黄疸首先要确定是梗阻性黄疸，再分析是否由结石引起。

胆管结石表现为剑突下偏右侧疼痛，和胃十二指肠疾病、心绞痛、肺部和纵隔疾病引起疼痛的位置相同，因此发生疼痛时需经过辅助检查和临床诊断，鉴别是否由胆管结石引起，疼痛是胆管结石、胆管炎的夏科氏三联征之一。胆管结石患者出现上腹疼痛时需给予治疗，包括手术和非手术方式，非手术有镇痛解痉药物和中药辅助治疗，手术则是通过多种手段把结石取出，并预防结石复发。

部分胆管结石患者术后需放置1-2个月的引流管（T管），连通体外和胆总管区域形成牢固窦道后，通过胆道镜取净体内残留结石，具有引流和减压胆道的作用。但并非所有胆道手术的患者均留置T管，对于单纯胆道结石，取净结石后，炎症较轻且无明显水肿时，行胆道一期缝合即可。术后无需再行胆道镜取石的患者，除可在腹腔留置T管引流外，可在胆道镜、腹腔镜和胃镜三镜联合术后放置鼻胆管。

肝胆管结石手术方式较多，以结石的位置和性质选取术式。传统的剖腹肝胆管结石术效果好，但存在损伤大及术后恢复时间长的弊端。 微创手术主要包括LCBDE及三镜联合，十二指肠镜下逆行胰胆管插管后EST+ERCP取石术，经脾、经肝穿刺胆中硬质胆道镜取石术等。有恶变倾向、肝胆结构出现狭窄、区段性肝脏萎缩时，可考虑剖腹或腹腔镜下肝区段切除。