薛辉

心脏瓣膜置换手术包括麻醉、消毒、铺巾、开胸、建立体外循环、瓣膜置换、止血、关胸等多个步骤，每个步骤都需要一定时间。一般在麻醉过程中需要气管插管，做动脉穿刺、静脉穿刺，还需放漂浮导管，可能需要0.5-1小时左右。 在心脏手术过程中需要开胸建立体外循环，让心脏停跳，打开心脏，把原来病变瓣膜切掉，缝上新的人工瓣膜，再进行止血、关胸、放置引流管、起搏导线。这一系列操作下来，一般需要2-3小时，还跟瓣膜置换个数有关。如果是联合瓣膜置换，比如把二尖瓣、主动脉瓣都置换掉，同时还要做三尖瓣修复，这种多个瓣膜置换和修复操作加在一起，时间可能会相对延长。

冠状动脉搭桥术的禁忌症是冠状动脉血管有弥漫性病变，尤其是以远端血管弥漫为主，同时患者合并严重肝肾功能衰竭或者凝血障碍，这些都是冠状动脉手术的禁忌症，危险因素主要包括以下情况： 1、高龄：一般来讲＞70岁则属于高龄，尤其是身高＜1.6米的女性； 2、多次心梗：患有陈旧心梗的患者； 3、心功能比较差：射血分数低于20%； 4、左心室偏大：＞70%的患者。

心脏瓣膜成形术后早期发热如果温度不超过38.5℃，时间不超过3天，认为一般是手术的吸收热，无需过于紧张，采用物理降温的措施即可，但是如果体温超过38.5℃，而且长期发烧不退，需要引起重视，很有可能是由于感染造成的。 对于瓣膜成形，放入人工瓣环的患者，术后感染对整个心脏打击非常大，需要及时给患者做血培养、痰培养找到感染，同时还要抽血化验，查感染相关指标，像血常规、C反应蛋白、PCT这些指标，明确是细菌感染，同时要升级抗生素，等培养结果出来以后，根据培养结果和药敏结果选择更适宜患者的抗生素，尽早治疗患者的感染。

心脏瓣膜置换手术是非常成熟的手术，每年在全世界会有几十万的患者接受手术，手术有风险，但相对风险较低，但是对于心脏瓣膜病变比较严重，病变时间比较长，而且左心室扩大、心功能比较低下的患者，相对风险比较高，所以患者一旦发现自己有心脏瓣膜方面的病变，应该及早就医进行治疗，以免延误最佳治疗时间，造成风险增加。 心脏瓣膜手术术后可能会出现恢复差，与术前心功能状态、左心室大小、瓣膜病变时间密切相关。如果瓣膜手术前EF值即射血分数低于40%，左心室超过70%，这部分患者术后恢复相对比较慢，而且可能不像心功能好的病人恢复的好。经验来说一般左室＞70%的患者如果术后3个月，心脏左室大小不能够缩小到相对正常范围之内，远期预后会比较差，患者还会出现反复心衰。

腹主动脉瘤的治疗方法如下： 1、传统的开腹手术：即打开肚子，找到腹主动脉瘤的病变位置，同时做体外循环，把瘤变切除，同时缝入人工血管，恢复腹主动脉的连接，但是这种方法创伤比较大，病人恢复起来较慢，同时对其他血管有一定影响，比如肾动脉、髂动脉并发症； 2、微创手术：经股动脉置入带支架的人工血管，从腔内放入支架把血管撑开，覆盖到腹主动脉瘤的位置，防止病变进一步发展，做腔内的治疗。相对来说创伤比较小，病人恢复也比较快，病人更乐意接受介入的方法。 医生会根据患者的具体情况选择更适合的治疗方法。

二尖瓣瓣膜成形术的适应症主要是二尖瓣反流的患者，二尖瓣反流患者的瓣环是扩大的，但是瓣叶、腱索和乳头肌是正常的，在术中会观察患者整个瓣膜的情况判断是不是可以做成形。一般来说，后瓣环扩大、后瓣环脱垂的病人成形的几率比较高，可以环缩瓣环，同时做脱垂部位的楔形切除，以达到恢复二尖瓣闭合完全的功能。二尖瓣前叶脱垂成形的难度比较高，而且有一定的成形失败率。做完成形手术以后，都会用注水的方法判断瓣膜是否成形成功，同时在手术做完心脏复跳以后，再用食道超声检测成形的效果。成形效果不满意，可能再做第二次成形手术，甚至要进行瓣膜置换。

如果冠状动脉搭桥手术以后血管出现再次狭窄，首先要进行冠脉CT和冠脉造影确定是哪根桥出现狭窄、狭窄位置、狭窄程度。如果狭窄75%以下，不需要特别处理，只需要继续用药物治疗，像降脂药、降压药、降糖药等维持正常治疗即可。 狭窄超过75%，如果是静脉系统的桥，可以用支架的方法，桥中放支架，将桥中狭窄的部位扩张，达到重新恢复血流、解除狭窄的目的。如果是乳内动脉桥出现狭窄，因为供应的是前降支，作用相对比较重要，可以采用再次搭桥的方法，用新的一根静脉桥或者动脉桥重新搭在前降支上，进行新的血运重建，解除原来的狭窄病变，能达到消除心绞痛症状、恢复血运重建的目的。

冠状动脉搭桥的术前准备具体如下： 1、治疗常见合并症，比如高血压、高血糖、高血脂，要把血压、血糖、血脂调整到比较正常的范围之内； 2、进行呼吸锻炼、戒烟，术前要做比较详细的呼吸锻炼，是为术中和术后的恢复做准备； 3、消除紧张情绪，保持充足睡眠； 4、增强营养，多吃蔬菜、水果和高蛋白质食物消除负氮平衡，为术中、术后的恢复做物质上的准备； 5、药物调整，维护心功能，如果有心功能不全的情况，建议吃洋地黄类药物，同时用利尿剂，但是一定要维护好水、电解质平衡，为整个手术做准备。

腹主动脉瘤手术后在早期的时候需要吃流食、半流食，逐渐进行恢复。目的是因为在做手术时，尤其是常规的外科手术时，因为要开腹，对胃肠道有一定影响，术后胃肠道功能需要一定的时间来恢复。如果早期吃米饭、馒头等食物，胃肠道难以适应，会形成腹胀甚至腹泻，所以建议早期还是吃流食、半流食，等到患者的胃肠功能完全恢复以后再逐渐增强营养。 建议患者多吃蔬菜、水果来促进胃肠道功能的恢复，同时要补充营养，吃一些高蛋白的食物，促进身体的伤口愈合，能够更快的让患者从手术打击中恢复过来，尽早投入到正常的生活状态。

在冠状动脉搭桥手术进行之前，首先要准备桥血管的材料，桥其实是自身的血管。具体如下： 1、腿上的静脉血管：又称大隐静脉。这个血管的优点为非常容易取得，长度足够，而且口径比较大，利于吻合，缺点是它是一种静脉，接入到动脉系统以后，长时间使用会引起血管闭塞； 2、乳内动脉：在胸骨两旁，它的优点是血管通畅性高，一般十年通畅率在95%以上，缺点是因为相对获取比较费事，同时比较短，长度只够接到前降支上； 3、桡动脉：是手臂上的血管，也是一条动脉，相对通畅率比较高，缺点是容易痉挛，在术中和术后需要用特殊的药物防止痉挛。