薛辉

心脏瓣膜置换手术包括麻醉、消毒、铺巾、开胸、建立体外循环、瓣膜置换、止血、关胸等多个步骤，每个步骤都需要一定时间。一般在麻醉过程中需要气管插管，做动脉穿刺、静脉穿刺，还需放漂浮导管，可能需要0.5-1小时左右。 在心脏手术过程中需要开胸建立体外循环，让心脏停跳，打开心脏，把原来病变瓣膜切掉，缝上新的人工瓣膜，再进行止血、关胸、放置引流管、起搏导线。这一系列操作下来，一般需要2-3小时，还跟瓣膜置换个数有关。如果是联合瓣膜置换，比如把二尖瓣、主动脉瓣都置换掉，同时还要做三尖瓣修复，这种多个瓣膜置换和修复操作加在一起，时间可能会相对延长。

如果冠状动脉搭桥手术以后血管出现再次狭窄，首先要进行冠脉CT和冠脉造影确定是哪根桥出现狭窄、狭窄位置、狭窄程度。如果狭窄75%以下，不需要特别处理，只需要继续用药物治疗，像降脂药、降压药、降糖药等维持正常治疗即可。 狭窄超过75%，如果是静脉系统的桥，可以用支架的方法，桥中放支架，将桥中狭窄的部位扩张，达到重新恢复血流、解除狭窄的目的。如果是乳内动脉桥出现狭窄，因为供应的是前降支，作用相对比较重要，可以采用再次搭桥的方法，用新的一根静脉桥或者动脉桥重新搭在前降支上，进行新的血运重建，解除原来的狭窄病变，能达到消除心绞痛症状、恢复血运重建的目的。

二尖瓣瓣膜成形术的适应症主要是二尖瓣反流的患者，二尖瓣反流患者的瓣环是扩大的，但是瓣叶、腱索和乳头肌是正常的，在术中会观察患者整个瓣膜的情况判断是不是可以做成形。一般来说，后瓣环扩大、后瓣环脱垂的病人成形的几率比较高，可以环缩瓣环，同时做脱垂部位的楔形切除，以达到恢复二尖瓣闭合完全的功能。二尖瓣前叶脱垂成形的难度比较高，而且有一定的成形失败率。做完成形手术以后，都会用注水的方法判断瓣膜是否成形成功，同时在手术做完心脏复跳以后，再用食道超声检测成形的效果。成形效果不满意，可能再做第二次成形手术，甚至要进行瓣膜置换。

在冠状动脉搭桥手术进行之前，首先要准备桥血管的材料，桥其实是自身的血管。具体如下： 1、腿上的静脉血管：又称大隐静脉。这个血管的优点为非常容易取得，长度足够，而且口径比较大，利于吻合，缺点是它是一种静脉，接入到动脉系统以后，长时间使用会引起血管闭塞； 2、乳内动脉：在胸骨两旁，它的优点是血管通畅性高，一般十年通畅率在95%以上，缺点是因为相对获取比较费事，同时比较短，长度只够接到前降支上； 3、桡动脉：是手臂上的血管，也是一条动脉，相对通畅率比较高，缺点是容易痉挛，在术中和术后需要用特殊的药物防止痉挛。

心脏瓣膜置换术后除了常规所有心脏手术都应该注意的事情以外，还有自己的特点，最重要的是维护心功能，维护心功能又分为以下几个方面： 1、出量控制，在心脏术后要对饮水有一定限制，要根据体重，每天都要记出入量。每天的摄入量包括水、饭、粥、汤、水果，这些都要记在一起。还要看出量，如果出量不够，需要加利尿药物促进排尿，同时还要吃洋地黄类的药物，比如地高辛来维护心功能； 2、抗凝，因为心脏瓣膜置换、成形，这些人工瓣膜里面都含有金属成分，在体内会引起血栓，需要吃香豆素类的抗凝药，最常见的是华法林，要根据国际化标准比值来调整华法林每天的用量。 这两点是心脏瓣膜术后特殊的地方，而且要定期复查、定期监测，以达到瓣膜长期工作、良好工作的条件。

心脏患者，尤其是瓣膜置换术后要调整心功能，调整心功能是因为心脏瓣膜病术前是长期过程，对于心脏功能的影响是长期的，已经累积到很严重的病变才需要做手术，同时在术后虽然把心脏瓣膜换掉，换成人工的瓣膜，瓣膜本身恢复正常，但是心肌功能还需要长期恢复，一般需要2-3个月到半年的恢复时间。 患者在瓣膜置换术后出现心衰，多数都是由于术后出量的心功能维护没有达到非常好的标准。一般会用以下几种方式，首先用药物治疗，包括强心和利尿药物，强心药物一般选用地高辛，利尿药物又分为保钾类和非保钾类的利尿药物来进行，增加人体排尿，减轻心脏负担。利用非保钾利尿药物的过程中，还要注意监测血钾的水平，如果血钾水平4mmol/L以下，要定期补充血钾。同时监测抗凝，调整华法林的用量让国际化标准化比值在相应范围之内，这是治疗瓣膜术后心衰的主要步骤。

冠状动脉搭桥术的禁忌症是冠状动脉血管有弥漫性病变，尤其是以远端血管弥漫为主，同时患者合并严重肝肾功能衰竭或者凝血障碍，这些都是冠状动脉手术的禁忌症，危险因素主要包括以下情况： 1、高龄：一般来讲＞70岁则属于高龄，尤其是身高＜1.6米的女性； 2、多次心梗：患有陈旧心梗的患者； 3、心功能比较差：射血分数低于20%； 4、左心室偏大：＞70%的患者。

冠状动脉搭桥手术的步骤具体如下： 1、患者入室后进行麻醉，通常麻醉采用全身复合麻醉方法，气管插管维持呼吸； 2、病人麻醉完成以后外科医生首先进行血管取材，包括在腿上的大隐静脉、胸骨后面的乳内动脉，有些患者还需用到手臂桡动脉； 3、血管都取完以后可以开始正式手术，首先胸骨正中切口开胸，暴露出心脏，静脉插管建立体外循环，体外循环建立好以后让心脏停跳，找到病变靶血管，在靶血管上进行血管吻合。一般来讲将乳内动脉吻合到左前降支，大隐静脉或者桡动脉吻合到右冠状动脉或者左室的回旋支，完成搭桥手术。吻合完成以后再进行止血、关胸，整个手术即可完成。

心脏瓣膜置换手术是非常成熟的手术，每年在全世界会有几十万的患者接受手术，手术有风险，但相对风险较低，但是对于心脏瓣膜病变比较严重，病变时间比较长，而且左心室扩大、心功能比较低下的患者，相对风险比较高，所以患者一旦发现自己有心脏瓣膜方面的病变，应该及早就医进行治疗，以免延误最佳治疗时间，造成风险增加。 心脏瓣膜手术术后可能会出现恢复差，与术前心功能状态、左心室大小、瓣膜病变时间密切相关。如果瓣膜手术前EF值即射血分数低于40%，左心室超过70%，这部分患者术后恢复相对比较慢，而且可能不像心功能好的病人恢复的好。经验来说一般左室＞70%的患者如果术后3个月，心脏左室大小不能够缩小到相对正常范围之内，远期预后会比较差，患者还会出现反复心衰。

冠状动脉搭桥术是用自身的血管在心脏上搭桥，重建血运循环，支架是通过导丝和球囊到病变狭窄的位置进行扩张后置入支架。相对来说搭桥手术的创伤比较大，病人恢复稍微慢，优点是可以做到使所有的病变血管，包括完全闭塞的血管进行恢复，进行血运重建。 支架一般来讲只能对狭窄的血管进行修复，而对于完全闭塞的血管，支架没有办法，但是支架的好处是创伤相对比较小，是一种微创介入的方法，病人恢复较快，而且也更容易接受。