蔡文伟

膝盖擦破皮医学上称之为擦伤，擦伤可轻可重。假如只是非常简单的擦伤，只是有一点小渗血、渗液，通常无需包扎处理。假如擦伤较严重，肉擦得较深，出血、渗出或疼痛较明显，则需包扎处理。 病人到医院以后，假如是擦伤，一般会用双氧水、生理盐水对创口进行充分清洗，把伤口里的细小碎石子、泥土等充分冲洗掉，之后再用PVP，即碘或者酒精进行消毒。消毒完以后，会在伤口上覆盖无菌纱布，然后进行包扎。 但在家里，假如擦伤不是很重的情况下，建议可以不包扎，直接送到医院。假如出血确实较严重，可以用最干净的衣物覆盖在擦伤表面，用手掌按在擦伤表面进行压迫止血。

止血带要扎在近心端，上肢多扎在中上1/3的位置，下肢扎在大腿根部，也相当于中上1/3位置。止血带一种是用布带，大概5cm宽的布带，还可使用医学上的气动止血带。原则上讲普通大众尽量不要用止血带，最好的办法是用手按住出血部位即可。 外伤病人出现出血后要及时止血，从纯医学的角度讲，不主张普通大众广泛地使用止血带，因为止血带使用不当会造成二次伤害，而且也起不到止血的作用。假如普通大众已经很熟练地使用止血带，也可以使用。 出血是创伤患者致死的主要原因，正常人的血量大概占体重的7%-8%，即一个70kg的正常人，体内血大概在5000ml左右。当患者出血量达到20%，即1000ml时就会出现休克的表现。

外伤性胰腺破裂并不常见，因为胰腺位置相对较深，在胃后方，脊柱前方，处在后腹膜较深的位置，一般情况不会出现损伤。当腹部被东西顶到时才可出现损伤，最常见于骑自行车时急刹车，自行车把顶到肚子，或汽车迎面撞击时，方向盘顶到腹部，这种情况下会造成胰腺损伤。 胰腺损伤因为位置较深，所以损伤以后症状不明显，可能只是局部疼痛，所以对于胰腺损伤的搬运，临床工作中碰到的较少。但其实并没有特别的地方，符合平常搬运的特点。在搬运之前要对病人进行评估，评估气道、呼吸、出血等，同时要评估脊柱有没有损伤，是否存在脊髓损伤。搬运完以后，给病人做好充分固定，避免病人从搬运床上掉落。另外要注意各种医疗管路，在搬运过程中避免脱落，随时注意病人的生命体征变化。

病人昏迷以后由于肌肉松弛，如仰面朝天会造成舌根后坠，导致气道梗阻。昏迷病人可能还有其它的问题，病人无法自述，对于昏迷的病人搬运时要高度重视。首先要做好病人搬运前评估，即气道是不是安全，假如不安全要进行人工气道。另外，有没有活动性外出血，假如有要进行包扎加压止血，还要评估颈椎、胸椎、腰椎有没有脊柱损伤的可能性，如有则需在搬运过程中注意保护脊柱。 上述情况都做好以后，在搬运之前需多人协助搬运，并做好各种设备的准备。昏迷病人身上多有较多的医疗管路，比如静脉输液通路、气管插管、胃管、引流管等，都要做好保护，避免在搬运过程中造成意外脱落。假如病人已经出现低血压，搬运可以造成血压的一过性下降，甚至会引起心跳、呼吸停止，在种情况下，建议先升血压后再搬运。

正常的人或相对健康的人在不明原因的情况下，短时间内突然间死亡称为猝死，按照世界卫生组织的定义，即6小时内突然死亡是猝死。但大部分专家认为6小时时间偏长，应该是1小时内不明原因的死亡称为猝死。猝死又分为心源性和非心源性。根据心肺复苏指南，猝死病人表现为意识突然丧失，呼吸消失，也有可能在心跳停止后的前几分钟还有呼吸，但呼吸没有质量，为一种濒死呼吸或喘息样呼吸。所以按照这样的定义，病人发生猝死时没有挣扎，更不可能呼叫。 所以假如看到病人突然倒地意识丧失后，应该大声呼唤病人或拍其双肩，然后观察患者的胸廓有无起伏，如果胸廓没有起伏，或者只有濒死样的呼吸，基本上可以确定病人已经心跳、呼吸停止。这时应该立即把病人放平在地板上或床上，按照心肺复苏的原则，立即给病人进行心肺复苏。并在第一时间拨打120或者叫旁边的人一起帮忙。所以想通过病人猝死时的挣扎提醒猝死的可能性不大。

运动性猝死主要指过量运动后导致患者短时间内死亡，有的定义是六小时也有定义是一小时。运动后导致猝死，其实运动不是最直接的因素，猝死的病人中75%都是心源性猝死。心源性猝死主要的原因还可能因为有心脏器质性问题，运动相当于触发心脏的问题。所以运动性猝死的情况中运动并不是最主要的原因，最主要的原因是病人本身为带病状态，心脏或心脏外的脏器有问题。 针对这种情况，在运动时应该做好准备。假如准备做高强度运动，比如马拉松，应该在此之前进行相关体检，了解自己的心肺功能，能不能承受如此巨大的运动量。在运动之前要充分做好热身准备，使自己的各个脏器能够适应即将到来的大运动量，特别是心和肺。另外，在运动过程中，假如觉得自己有不舒服，千万不要勉强，应该及时降低运动负荷，甚至停下来休息，预防运动性猝死的发生。

跑步猝死指人在跑步过程中或者大量运动过程中，突然发生意外死亡。随着马拉松在各个城市兴起，马拉松是极端的高强度跑步状态。在马拉松比赛中，或多或少都会出现运动员猝死的情况，基本发生在中后段，而且大部分人都是年轻男性。所以跑步猝死是存在的，但并不是跑步一定会猝死，猝死的病例都有一定原因，最常见的是跑步运动员，在跑步之前就存在心脏器质性疾病，但患者不知道。另外部分运动员有心脏以外的问题，但在跑步之前也不知道。天气炎热，过度劳累，还有其它的极端体力消耗等，也是造成跑步猝死的原因。 对于跑步猝死，首先要承认有极少数的情况下会出现，但最主要的原因是运动员在跑步之前，对自己的身体状况不了解，没有做好跑步前的充分准备。而且在跑步过程中已经出现不适时，没有马上停下来，还想再坚持，这时就造成极端状态，甚至导致心跳、呼吸停止。

猝死是严重威胁人民生命健康的疾病，目前全球范围内都高度重视猝死的急救。中国的猝死急救水平跟发达国家比较仍有差距，在欧洲、瑞士、丹麦的猝死抢救成功率能达到20%-30%，而北京只有1%，香港也只有1%，猝死抢救的成功率非常低。 猝死一旦出现以后，要立即进行抢救，抢救的黄金时间只有4-5分钟，所以旁观者在抢救过程中起到关键作用。应该启动生命链，要早期识别，早期呼叫，早期开展心肺复苏，早期除颤，等到医务人员到达以后，要早期开始高级生命支持。当病人的心跳在现场被救过来以后，要开始高级复苏后的支持治疗。假如有了上述五个举措，猝死的抢救成功率会大大提高。

左心室高电压是心电图的诊断，但左室高电压并不意味着病人一定有非常严重的问题，更不意味着患者很快会猝死。左室高电压分为功能性和器质性两种，器质性情况主要是左心室肥厚、左室扩张等引起，但也有其它因素可以引起心室高电压，比如体型问题、心电图电极放置位置不准确等情况。 所以常规体检时出现左室高电压时不必惊慌，一方面要知道可能会有器质性问题，但也有可能是功能性问题引起。假如患者有症状，要怀疑有一定的异常，猝死75%情况为心源性猝死。心源性猝死的病人都有器质性心脏问题，所以这种情况下，建议患者去医院心内科就诊，接受全面的检查，包括心超、动态心电图等。

包扎过紧后出现坏死的时间没有具体数字，与患者具体情况及部位有关。一般绑止血带要求每60分钟左右放开止血带一次，每次放开时间是5-10分钟。假如绑止血带以后几个小时都不放开，可能很快就会出现止血带远端肢体坏死。还有一种情况，比如打了石膏或弹力绷带在腿上，由于包扎里面的组织充血水肿，压力会越来越高，也会造成肢体甚至包扎肌肉组织坏死。所以，包扎完以后要经常检查包扎是不是过紧。 最简单的办法为，假如是腿包扎，包扎以后要判断足背动脉搏动是不是搏动良好，特别是将两侧足背动脉进行比较，假如两侧足背动脉一致，则为正常。此外，观察皮肤颜色、皮肤温度，两个脚进行比较，假如两侧皮温正常，皮肤颜色也正常，就说明包扎没有过紧。反过来，假如足背动脉已经减弱，出现皮肤发冷、淤血、水肿，说明包扎过紧，这时没有时间概念，应该立即把包扎过紧的敷料解开。