蒋毅

在疑诊肺源性心脏病过程以后，就要安排相应检查。如果怀疑有慢阻肺、怀疑哮喘，要进行肺功能检查，如果怀疑病人有胸廓的畸形，一定要及时做胸部影像学检查，包括CT、胸片。如果怀疑有肺动脉高压，有肺血栓栓塞症，要进行相关的专科检查，如CTPA，就是CT肺动脉造影，还有肺通气灌注扫描以及心脏彩超等。如果病人是睡眠呼吸暂停的病人，要安排一个特殊检查，就是多导睡眠监测，如同戴一个小盒子，来监测病人在睡眠当中低通气的次数，还有呼吸暂停的次数。肺心病是由于各种原因所导致的肺源性心脏病，包括有以下四大块原因： 1、支气管肺疾病：常见的就是慢性阻塞性肺疾病，还包括哮喘、重症结核、间质性肺疾病； 2、胸廓疾病：胸廓各种畸形，还有严重的胸膜粘连、胸膜肥厚，都可以使肺活动受限，气道会出现扭曲变形，长此以往会出现肺源性心脏病； 3、肺血管疾病：如肺血栓栓塞症、肺动脉高压，这样的疾病就会引起肺动脉的阻力增加，最终肺动脉高压引起右房右室的扩大，右心衰竭； 4、其它原因：这些疾病常见于睡眠呼吸暂停低通气综合征，这个疾病主要是病人在睡眠当中反复的打呼噜，出现呼吸暂停，最终因为低氧造成肺动脉高压引起肺源性心脏病。

肺气肿是病理概念，而不是疾病的概念。在临床上，对于这个病理的概念有一个规范的疾病的名称，叫慢性阻塞性肺疾病，简称COPD。COPD发病人群主要是在40岁以上的人群，男性居多，以吸烟的人群居多，因此老年人慢阻肺人群当中占有很大的比例。 对于老年性肺气肿治疗主要是根据肺功能的分级。通过专科肺功能检查来判断肺功能是轻度、中度还是极重度，不同肺功能分级会有不同的治疗方案。此外，还要根据病人慢阻肺每年急性加重的次数，根据症状的评分来将慢阻肺的病人分到A、B、C、D群这四个组。因为肺功能的不同、急性加重的频次不同、症状评分的不同，会给予每一级相应的一个治疗。

慢性肺源性心脏病就是因为肺部疾病导致了心脏疾病，在临床上导致慢性肺源性心脏病的原因常见于以下四类： 1、支气管肺疾病：最常见的就是慢性阻塞性肺疾病COPD，其它疾病还包括哮喘、重症结核、间质性肺疾病； 2、胸廓疾病：如胸廓畸形病人，可能有的病人有脊柱结核，有的病人是严重胸膜肥厚导致胸廓变形，所有的这种胸廓疾病就可以导致肺组织受压、呼吸不畅，气道扭曲、变形，最终导致慢性肺源性心脏病； 3、肺血管疾病：如原发性肺动脉高压、肺血栓栓塞症，这些疾病都会导致肺循环阻力增加，然后右心负荷就会进一步加大，时间长了以后就会出现右心肥厚、右心衰竭，也就导致了肺心病； 4、其它原因常常见于呼吸科疾病，叫睡眠呼吸暂停低通气综合征。这个疾病主要表现为反复睡眠打鼾、呼吸暂停，在夜间会出现间歇低氧，会引起肺小动脉痉挛、肺动脉高压，最终导致肺源性心脏病。 以上就是在临床上常见的四大类可以引起慢性肺源性心脏病的原因。

慢性肺源性心脏病分为两个期，一个是缓解期，另一个就是急性加重期。急性加重期病死率是非常高的，在临床上一定要引起重视，通过症状、体征，还有辅助检查，确诊慢性肺源性心脏病急性加重以后，要赶快给病人针对性的治疗，具体如下： 1、在治疗措施当中首先要给病人吸氧氧疗，叫控制性氧疗，因为慢性肺源性心脏病，根源就在于缺氧和二氧化碳潴留所导致的肺动脉高压、肺源性心脏病，一定要缓和缺氧的状态，纠正呼吸衰竭。控制性氧疗根据不同缺氧程度，从鼻导管吸氧到面罩吸氧，到高流量吸氧，根据病人病情决定是要到普通病房还是到重症监护病房，给病人更好的治疗措施； 2、给予病人抗生素治疗，因为很多肺源性心脏病病人是由于慢阻肺病人发展而来的，慢阻肺急性加重、肺源性心脏病急性加重很大一部分是因为合并了细菌感染，所以要给予病人针对性的抗生素治疗，可以根据病人痰培养加药敏的结果，选择敏感抗生素； 3、使用支气管扩张剂治疗，病人是因为慢阻肺发展而来的气道慢性炎症，气道痉挛，痰液的引流不畅，要把气道开放，通气功能才能改善。所使用的支气管扩张剂包括很多，包括LABA、LAMA、茶碱类，主要目的是要改善通气； 4、这个过程中还要使用的一个重要药物就是糖皮质激素，这种气道慢性炎症在急性加重期，尤其要使用全身的糖皮质激素，这样可以改善炎症过程，可以改善肺功能。糖皮质激素其实很多慢阻肺病人在平时也会用，但那时用的是吸入的糖皮质激素，在肺源性心脏病急性加重时可能就要全身或口服糖皮质激素。其它治疗，像机械通气治疗，对于呼衰不能够改善的病人，要尽早使用无创机械通气，还有有创的机械通气，改善通气功能状态； 5、除此以外，还有部分很重要的治疗就是要改善心脏功能，肺源性心脏病会出现呼衰和心衰，通过以上方法，如果呼衰不能够改善，就要使用改善心力衰竭的药物，如利尿剂、强心药物，还有血管扩张剂，但有使用的原则，需要专科医生指导下的使用。 肺源性心脏病病死率是非常高的，所以在治疗当中还要注意并发症的治疗，如肺性脑病治疗，如上消化道出血问题的治疗，还有电解质紊乱、酸碱平衡失衡的治疗，以及还会出现DIC，还会出现下肢的血栓。所有这些并发症一定要积极对症处理，否则慢性肺源性心脏病一旦急性加重，情况非常危急，病死率是非常高的。

对于Ⅰ型呼吸衰竭和Ⅱ型呼吸衰竭的区别，首先要明确呼吸衰竭的概念。呼吸衰竭是一种重要的病理生理学的异常，主要表现在海平面大气压下吸入空气的条件下，病人氧分压如果＜60mmHg，就可以判定为呼吸衰竭。根据动脉血气当中氧分压、二氧化碳分压数值的具体情况，将呼吸衰竭分为两大类，一大类就是Ⅰ型呼吸衰竭，另一大类就是Ⅱ型呼吸衰竭。界定这两种呼吸衰竭主要是根据两个指标，一个是氧分压，一个是二氧化碳分压。Ⅰ型呼吸衰竭指的是氧分压要＜60mmHg，但不伴有二氧化碳潴留，就是二氧化碳分压是正常或降低的。如果是Ⅱ型呼吸衰竭表现为氧分压＜60mmHg，同时要伴有二氧化碳潴留，就是二氧化碳分压要超过50mmHg。因此在临床上就根据血气分析这两个数值，可以有效地判定病人是Ⅰ型呼吸衰竭，还是Ⅱ型呼吸衰竭。 无论是Ⅰ型呼吸衰竭还是Ⅱ型呼吸衰竭，都是临床中需要去关注的呼吸衰竭类型。在具体的治疗当中，判定Ⅰ型呼衰和Ⅰ型呼衰对于病因判断，以及给予病人吸氧浓度的判断都是非常重要的。因此对于一个呼衰病人，首先判定是哪一种类型，然后再采取相应措施，这样才能有的放矢。

呼吸困难是临床上的一个常见症状，老百姓称为气短或气紧。呼吸困难主要指主观上感觉到病人呼吸费力，呼吸不畅，客观表现为病人呼吸频率加快，呼吸节律加深，从主观和客观判断，病人存在呼吸困难。呼吸困难主要分为以下两大类： 1、肺源性呼吸困难：由于呼吸道疾病导致的呼吸困难，称之为肺源性呼吸困难； 2、非肺源性呼吸困难：呼吸道疾病以外的原因导致的呼吸困难，称为非肺源性呼吸困难。在肺源性的呼吸困难中又分为三大类，第一大类叫吸气性呼吸困难，第二大类是呼气性呼吸困难，第三大类是混合性呼吸困难。这个分类所依据的点主要是呼吸困难的时相。 呼气性呼吸困难指的是在呼气相病人出现明显的呼吸费力和呼吸不畅，在临床上，这种呼气性呼吸困难主要见于支气管肺疾病，如慢性阻塞性肺疾病，就是老百姓说的阻塞性肺气肿、哮喘，这些病人在临床上就表现为呼气相出现呼吸费力，主要源于病理生理学改变，因为阻塞性肺气肿的病理改变，就是出现了远端气腔弥漫的扩大，弹性减小，所以气体在呼气相不能有效地被排出体外，病人就会出现呼气相的呼吸困难。

如果在临床上病人经常咳嗽、咳痰，就要特别注意，因为慢阻肺也就是慢性阻塞性肺疾病，还有阻塞性肺气肿，早期病理生理学改变主要是气道慢性炎症，也就是慢性支气管炎，病人表现是黏液的高分泌、气道的炎症，所以病人会出现炎症因子，炎症介质刺激以后导致反复咳嗽、反复痰液分泌。 很多病人在早期并没有引起重视，尤其在很多的烟民当中，认为慢性咳嗽、咳痰在吸烟人群是非常正常的表现，导致病人不去就诊，反而耽误了病情。随着慢性支气管炎的发展，疾病会逐渐进展，就是肺泡出现了不可逆扩大、弹性减弱，病人会出现呼气性呼吸困难，临床上病人就会表现为特征性症状，就是活动后呼吸困难、活动后气短。 可能在早期病人出现气短程度很轻，只是爬楼或快走快跑时出现，随着气短加重，病人可能在静息状态下也会出现呼吸困难，甚至有的病人平卧位或端坐都会出现呼吸困难，就是疾病已经到了非常严重的程度。阻塞性肺气肿在临床表现上主要表现为慢性咳嗽、咳痰，随着疾病进展，会出现不同程度的活动后的气短，这是阻塞性肺气肿常出现的临床症状。

阻塞性肺气肿在临床上专业名称叫慢性阻塞性肺疾病，这是一种慢性气道炎症性疾病，就发病机制和病因来讲目前还没有完全搞清楚，但是已有的研究资料显示这个疾病之所以发生，很大程度上和环境因素和自身的遗传有关系，具体如下： 1、环境因素：大气污染，香烟、烟雾暴露，这些都是慢阻肺发生的重要环境因素。还有特殊职业暴露因素，从事粉尘特别大的职业暴露，像采矿，还有各种其它粉尘作业下的职业暴露，都可以促进慢阻肺的发生； 2、自身因素：和遗传有关，如果家族中有气道慢性炎症性疾病的病人，可能后代得慢阻肺的机会会相对增高。另外，反复呼吸道感染也是慢阻肺触发的因素。α-胰蛋白酶的缺乏，这也是先天遗传相关的慢阻肺的危险因素。 其它像营养状况、经济水平，都是影响慢阻肺发生、发展的已知因素，所以在日常生活中要尽量从疾病发生、发展的环境因素和自身因素做起，尽量预防上述的危险因素暴露，以及增强营养、改善不良嗜好，如吸烟，这样就有利于预防疾病的发生。

正常情况下，如果肺功能正常，有足够的代偿能力，一般生活当中的活动、运动都不会出现呼吸困难。如果出现症状要及时就诊，主要是让大夫去寻找呼吸困难的原因。呼吸困难常见的原因有以下几个方面： 1、呼吸系统疾病：如肺炎、慢阻肺、哮喘、间质性肺疾病，这些疾病都可以出现呼吸困难，要对因治疗，治疗哮喘，治疗慢阻肺呼吸困难的症状才能改善； 2、心源性呼吸困难：这种病人是因为心功能不全导致肺呼吸困难，必须对心脏疾病给针对性治疗，心功能改善以后，呼吸困难才能够改善； 3、中毒性呼吸困难：这一类原因主要见于各种原因导致的酸中毒，如糖尿病病人可以出现酮症酸中毒，表现为病人出现深而大的呼吸，这种呼吸困难的原因主要是根源于糖尿病没有得到很好的治疗，血糖增高导致的代谢性酸中毒所引起； 4、血源性呼吸困难：和血液系统疾病相关，如重症贫血，因为血红蛋白作为血氧的载体，在血液当中要去运输氧，这样才能够达到的氧气的交换，才能提供机体的氧供。如果病人出现了重度的贫血，就是能搭载氧气的载体出现了急剧减少，这样病人在临床上也会出现呼吸困难，所以要针对贫血进行必要的补充血色素，补充红细胞的原料，纠正贫血以后呼吸困难才能改善； 5、神经精神疾病：如果病人出现重症肌无力，因为呼吸肌受累，呼吸肌不能正常运转以后就会出现呼吸运动受影响，不能很好的供应氧气，不能很好完成呼吸运动，也会引起临床中的这种呼吸困难； 6、消化系统疾病：病人因为各种原因消化功能不全导致胃肠胀气，胸腹腔是在固定容积大小当中，如果腹腔占据太多位置，胸腔的位置就会受排挤，这样病人就会因为腹胀而引起呼吸困难。 以上这几种原因就是临床上常见的引起呼吸困难的原因，只有找到原因，才能有针对性的治疗。

肺源性心脏病不会遗传，因为肺源性心脏病是因为肺部各种疾病导致的右心功能不全、右心衰竭。这个疾病的发生发展和支气管肺疾病、胸廓疾病，还有肺血管疾病以及睡眠呼吸暂停低通气综合征这些疾病有关，不是遗传病，不会遗传到下一代。如果是由呼吸科很多疾病所导致的，是呼吸系统疾病最终的转归。如果患了慢性气道炎症性疾病，像哮喘、慢阻肺或患了胸廓畸形、肺血管疾病不去治疗，那些疾病就会进一步进展、转化，最终出现肺动脉高压，最终出现慢性肺源性心脏病。 慢性阻塞性肺疾病不是遗传病，不需要过多担心这个疾病，还是要从源头上来预防这些疾病。如要预防支气管慢性气道炎症性疾病，像哮喘和慢阻肺，少吸烟，少接触过敏原。另外，如果出现了胸廓畸形，要及时诊治，可以做胸廓矫形，同时针对引起胸廓畸形的原因进行针对性治疗。另外，肺血管疾病、睡眠呼吸暂停低通气综合征这些疾病都可以通过专科检查去明确诊断，积极治疗。如果积极治疗，像肺血栓栓塞症、睡眠呼吸暂停低通气综合征都不会引起最终的疾病转归，也就不会导致肺源性心脏病，预防能起到更积极的作用。