董锐

胰腺炎反复发作可能会转变为慢性胰腺炎，从而转变成胰腺癌，但是风险相对较小。目前有研究证实，慢性胰腺炎是胰腺癌的危险因素之一，有胰腺炎病史的患者胰腺癌的发病风险可增加7.2倍左右。极少数胰腺炎可能有家族性或遗传性，大约有1%-2%的慢性胰腺炎患者和基因突变有关，携带有胚胎基因突变的胰腺炎患者，胰腺癌风险较普通慢性胰腺炎患者增加26-87倍。此外，胰腺癌可能压迫或阻塞胰管，导致胰腺炎反复发作。虽然慢性胰腺炎增加胰腺癌的风险，但只有极少数患者可能出现恶变，所以慢性胰腺炎患者不必过于担心。 如果胰腺炎反复发作，应尽早进行相关的检查，包括CT、MRI或者MRCP，明确胰腺炎的原因，给予相应的治疗。胆管结石引起的胰腺炎反复发作，要及时进行胆管结石的手术治疗。对于有胰腺炎家族史的患者，必要时要进行相关的基因检测，明确是否为遗传性基因突变引起。

胆管癌患者身上较痒不一定是恶化。胆管癌患者身上痒最主要的原因是胆道梗阻引起高胆红素血症，刺激皮肤的感觉神经末梢，引起瘙痒。黄疸伴有皮肤瘙痒是大多数胆管癌患者的首发症状，约90%-98%的胆管癌患者会出现黄疸。胆管癌出现黄疸的早晚不仅与肿瘤大小有关，还与肿瘤的生长方式有关。临床上根据胆管癌的形态，可分为乳头状型、硬化型、结节型和弥漫浸润型四种，以浸润型较多见。有的肿瘤向腔内生长，早期即可出现胆汁引流受阻，从而导致黄疸。胆管癌出现胆道梗阻还可继发胆道感染，加重黄疸。 因此胆管癌患者身上出现痒不一定是恶化，应尽快进行检查，以明确肿瘤的范围，确定手术的可切除性。手术切除是胆管癌最有效的治疗方法，如果不能手术切除，一般可以穿刺行肝外引流，或支架置入行内引流缓解症状。黄疸、肝功能改善后，可以考虑进一步行抗肿瘤治疗，包括放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗等综合治疗措施。

胆管癌后期会出现原发肿瘤引起的胆道梗阻症状和肿瘤转移引起的症状，具体如下： 1、胆道梗阻症状：胆管癌通常是指发生在肝外胆管上皮，包括左右肝管到胆总管下段的恶性肿瘤，以胆道梗阻为突出症状，表现为进行性加重的黄疸，黄疸刺激皮肤可出现皮肤瘙痒。因为大便中缺乏胆色素，大便可呈灰白色，甚至陶土样。由于胆汁排出受阻，影响消化吸收，患者可出现食欲下降，营养吸收障碍可导致体重减轻。对于病变在中下段的胆管癌，可出现胆囊的明显肿大，患者有时在体表可以摸到肿大的胆囊。对于病变在上段的胆管癌，胆囊未肿大，甚至会缩小。胆道梗阻可以继发胆道感染，出现胆管炎症状，包括上腹部明显疼痛、寒战、高热，甚至出现毒血症状，引起感染性休克； 2、转移症状：胆管癌晚期会出现远处转移，最常见的是左锁骨上淋巴结转移，可以在左锁骨上窝触摸到质硬的肿块，活动度较差，按压无明显疼痛。肿瘤在腹腔种植，可出现明显腹水。 晚期胆管炎的治疗主要是系统治疗，如果出现梗阻性黄疸，可以进行胆汁引流。如果是腹腔的种植转移引起严重腹水，可以进行腹水引流，做腹腔化疗，进一步控制腹水。

肝癌合并门静脉癌栓是指肝细胞肝癌侵犯门静脉系统，在门静脉生长，形成门脉癌栓。门静脉癌栓是肝癌发生发展过程中的表现之一，需结合肝癌的诊断。如果肝癌诊断明确且有门静脉癌栓的影像学征象，包括各期门静脉出现实质性占位性病变，在CT扫描下动脉期出现部分强化，门静脉期有充盈缺损，肝癌合并门静脉癌栓的诊断即可成立。 临床上门脉合并癌栓必须要和门静脉血栓进行鉴别，有时鉴别比较困难，具体如下： 1、门静脉血栓：主要继发于严重肝硬化，尤其近期有脾脏切除或者涉及门脉系统的手术史，在增强CT下，动脉期一般没有强化，部分患者通过抗凝治疗血栓可消退或者好转； 2、门静脉癌栓：根据程氏分型可分为四型，Ⅰ型是癌栓累及肝叶或肝段门静脉的分支，Ⅱ型是指癌栓侵犯门静脉左支或右支，Ⅲ型是癌栓侵犯门静脉主干，Ⅳ型癌栓是指癌栓累及肠系膜上静脉。肝癌合并门静脉癌栓是肝癌预后不良的主要因素之一，需要根据原发肿瘤的可切除性、癌栓分型、肝功能分级以及患者体力状态进行综合治疗，包括手术、介入、化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等。

胆管癌患者起病隐匿，大多数患者在发现时都处于中晚期，加之解剖的局限性，手术达到R0切除的机会较少，大多数患者术后需进行化疗。但具体是否需要化疗，取决于肿瘤分期和手术的彻底性。对于根治性手术切缘阴性、淋巴结没有转移的患者，可以选择观察或者化疗。对于切缘阳性，即镜下有肿瘤残留，或者有淋巴结转移的患者，应给予系统化疗或者放化疗。对于术中肉眼有肿瘤残留的患者，治疗原则和不可切除的胆管癌患者一致，化疗或者联合放疗是主要的治疗方式之一。 因为胆管癌的总体发病率较低，目前对于胆管癌术后辅助治疗的高级别临床研究资料不多，有部分研究表明，术后辅助化疗能提高患者的生存率。根据晚期胆管癌治疗的经验，胆管癌本身对于单纯化疗、放疗的敏感度不高，疗效比较差。目前已有新的药物研究用于胆管癌的治疗，包括靶向药物和免疫治疗，初步研究显示较单纯化疗有效率更高。

肝癌晚期出现呼吸困难需根据原因给予不同处理，肝癌晚期体力衰竭，抵抗力较差，尤其是老年人，容易出现咳痰困难，从而出现呼吸困难，此时应给予雾化吸入、吸痰、拍背等，促进痰液排出，保持呼吸道通畅，改善呼吸困难的症状。如果患者合并肺部感染，需要选择合适的抗生素进行治疗。 肝癌晚期患者由于低蛋白血症，可以出现大量胸腔积液，以右侧胸腔积液较多见，导致肺部被压缩，造成肺不张，从而出现呼吸困难症状。这种情况需要进行胸腔积液的穿刺引流，肺部复张后呼吸困难会随之减轻。患者由于低蛋白血症、大量腹水，引起膈肌抬高，也可以出现呼吸困难，治疗以改善肝功能、纠正低蛋白血症、降低门静脉压力、利尿等措施来减轻腹水，必要时可以通过腹腔穿刺引流降低腹内压，也可以改善呼吸困难。肝癌晚期出现肺部的广泛转移病灶，也会导致呼吸困难，需要针对肺部转移灶给予综合治疗来控制症状。 总之，肝癌晚期患者如果出现呼吸困难，需要通过CT检查明确病因。肝癌晚期预后较差，生存时间短，以对症治疗为主，缓解患者症状，提高生存质量。

晚期肝癌脚肿可能是由多方面因素引起，要根据原因进行治疗。常见的原因是低蛋白血症和水钠潴留，可通过护肝改善肝功能，补充白蛋白来纠正低蛋白血症，辅助利尿治疗、清淡饮食、适当限制水钠摄入，可以改善脚肿。 肝癌晚期患者肝功能处于失代偿状态，合成白蛋白的能力下降。由于门脉压力增高，肠黏膜会出现水肿。患者会出现恶液质表现，食欲较差，营养吸收障碍可以加重低蛋白血症，所以在改善肝功能的同时应积极进行营养治疗，可以更好地改善脚肿。 晚期肝癌患者常有腹水，大量腹腔积液可能会压迫下腔静脉，导致下肢静脉回流障碍，引起脚肿。大量腹水还会引起腹内压升高，肾脏滤过功能下降，小便量减少，进一步加重腹水和脚肿，必要时可以通过暂时腹水引流改善症状。 肿瘤患者的深静脉血栓风险明显高于正常人，应该注意患者有无下肢深静脉血栓形成。深静脉血栓的形成不仅会导致下肢水肿，还会增加猝死的风险。通过血管超声即可明确，如果有深静脉血栓形成，要积极进行抗凝治疗。

胰腺癌腹水需要根据其产生原因采取相应措施进行控制，胰腺癌腹水的原因包括营养不良性腹水和癌性腹水，具体如下： 1、营养不良性腹水：胰腺是具有内外分泌功能的器官，可以分泌胰酶、淀粉酶、蛋白酶，促进营养物质的消化吸收。胰腺癌患者消化酶的分泌受到影响，会影响食欲，影响营养物质的消化吸收，从而出现腹水。主要是通过提升白蛋白水平、加强营养支持、补充胰酶、促进营养吸收、改善食欲，也可以辅助利尿措施减轻腹水； 2、癌性腹水：肿瘤腹腔种植引起腹水，是肿瘤晚期的一种表现，治疗较棘手。穿刺引流、利尿及纠正低蛋白血症只能暂时缓解症状，只有通过系统的化疗，包括腹腔化疗，控制肿瘤后腹水才能得到持久的控制。对于腹水比较严重的患者，引起严重腹胀、少尿、呼吸困难，也可以通过穿刺引流减轻腹水，但初次放腹水时不能过快，量不能过多，否则可能会导致循环血量下降，导致低蛋白血症、电解质紊乱。

肝癌切除术后，引流管一般放置在肝脏的断面和引流最低位，具体如下： 1、引流管放置在肝断面：肝脏切除后最常见的并发症是术后出血、术后积液感染及胆瘘，将引流管放在肝脏断面，通过最短途径引流出其中的液体和积血，保证引流通畅，可减少并发症对患者的损害，也可及早发现上述并发症； 2、引流管放在最低位置：平卧时右侧的肝肾隐窝是身体的最低位，把引流管放在最低位，不仅可以引流肝脏创面的液体，还能引流腹腔内的正常积液。 肝癌手术后引流管放在何处，是由具体的手术方式、引流目的而定。如左肝外侧叶切除，因为肝脏的创面相对比较小，可直接把引流管放在肝脏创面上引流。右肝局部切除或右肝肝段切除，有时会把引流管放在肝脏创面，有时会把引流管放在右侧肝肾隐窝的位置，积液可以通过肝肾隐窝的最低位引流出。

肝癌晚期脑转移的症状包括颅内高压症状、局灶性压迫症状和体征、弥漫性脑膜转移，具体如下： 1、颅内压增高：常表现为头痛、呕吐和视神经乳头水肿，即颅内压增高三联征； 2、局灶性压迫症状和体征：肿瘤压迫脑的功能区可能会引起肢体感觉障碍，表现为偏瘫、肢体无力、颅神经麻痹，还会出现失语、癫痫发作、抽筋的症状。如果出现脑疝，压迫生命中枢，可能会出现心跳、呼吸突然停止； 3、弥漫性脑膜转移：表现为中风样发作和脑膜刺激征，属于比较罕见的肿瘤转移情况。如果患者合并肝功能衰竭，可能会出现肝性脑病，表现为神经系统症状，需要与肝癌脑转移进行鉴别。肝昏迷通常表现为震颤、嗜睡、昏迷等症状，通过检查颅脑CT和磁共振可明确诊断。对于脑膜弥漫性转移的患者，诊断比较困难，有时需要进行脑脊液的检查。 肝癌脑转移为肝癌晚期，预后较差，治疗包括放疗、降低颅内压以及系统的综合治疗。