董燕

在病理诊断上，乳腺的叶状肿瘤是根据肿瘤边界、间质细胞密度、间质细胞异型性、核分裂象，还有间质细胞是否有过度增生，有没有恶性间叶源性成分，根据以上几项进一步分良性、交界性、恶性，具体如下： 1、良性叶状肿瘤：界限一般比较清楚，周边呈推挤状，间质相比纤维腺瘤更加丰富，细胞核的形态相对单一，间质可以见到少量核分裂象，但是一般会低于5个每十个高倍视野。上皮周围的间质细胞的密度，一般稍微大，间质细胞最多是呈现一种轻度非典型性，有时可以散在巨细胞。良性叶状肿瘤，间质黏液变性和玻璃样变： 2、恶性叶状肿瘤：间质成分会侵入到周围乳腺组织，细胞密如果是出现恶性的异源性成分，比如脂肪肉瘤、软骨肉瘤、骨肉瘤，或者是横纹肌肉瘤，直接诊断为恶性叶状肿瘤，而不需要再参考其它的诊断指标： 3、交界性的叶状肿瘤：介于良性和恶性之间，可以出现局灶的浸润性边界，间质细胞的丰富程度也是中等，细胞异型性是轻到中等，核分裂象一般是每十个高倍视野5-9个，只在局灶性的区域可以见到间质过度生长，而且不能见到恶性的异源性成分。

常规的病理报告一般是5个工作日，子宫内膜癌的病理报告要适当延长。原因是子宫内膜癌常规都需要做免疫组化，这对于患者的病理诊断以及指导临床的治疗有非常大的意义。 子宫内膜癌在病理上常规分为Ⅰ型癌和Ⅱ型癌，Ⅰ型癌也叫做激素依赖性肿瘤，往往ER、PR这些激素的受体会阳性，Ⅰ型癌的预后比较好。而Ⅱ型癌常包括浆液性癌、透明细胞癌，还有高级别子宫内膜样癌。肿瘤ER、PR的阳性率不高，预后也很差。 所以，子宫内膜癌的病理报告比一般的病理报告时间要稍微更长，一般是5-8个工作日。但是如果病理报告一旦发出，临床上就会针对病理报告有规范性的治疗方案。

从临床表现上，没有办法区分分叶状肿瘤和纤维腺瘤，更没有办法区分良性交界性和恶性的叶状肿瘤。在病理诊断中，根据肿瘤边界、间质细胞密度、间质细胞异型性、核分裂象、间质是否有过度增生，有没有恶性的间叶源性的成分。把叶状肿瘤进一步分成良性、交界性、恶性三个级别。 良性叶状肿瘤一般边界比较清楚，周边推挤性，间质比纤维腺瘤更加丰富，细胞核形态相对单一，核分裂象也比较少，一般是少于5个每十个高倍视野，上皮周围的间质细胞密度稍大，低倍镜下可以看清楚。间质细胞最多呈现轻度的非典型，有时候间质中可以散在巨细胞，这一点与良性的纤维腺瘤比较类似。良性的叶状肿瘤，间质可以有黏液样变和玻璃样变。恶性叶状肿瘤占所有叶状肿瘤的10%-20%，诊断要点是间质成分长到周围乳腺组织中，间质细胞密度显著增加，细胞异型性也更加明显，核分裂象也比较多见，一般是大于10个每十个高倍视野，间质出现过度生长，过度生长即在显微镜下一个低倍视野内没有上皮成分，如果出现恶性异源性成分，比如脂肪肉瘤、软骨肉瘤、骨肉瘤或横纹肌肉瘤，直接诊断恶性叶状肿瘤，而不需要再考虑其它诊断指标。 交界性的叶状肿瘤就是处在良性和恶性之间，局灶可以出现浸润性边界，但不是全部区域，间质细胞丰富程度，也介于良性和恶性之间。细胞异型性也是轻到中等，核分裂象也是介于良性和恶性之间，大概是5-9个每十个高倍视野，而且不能有恶性异源性成分。

人体中的多种因素都可以导致乳腺的钙化，比如组织退变、组织坏死，或钙盐沉积，某一些肿瘤也可以分泌含钙盐的一种物质，使肿瘤中血管周围的组织钙化，分析钙化的形态、数目、部位以及与周围组织的关系，对于辨别病变的性质有比较大的帮助。乳腺的钼靶是发现乳腺钙化的一种比较好的诊断方法，大部分钙化见于良性病变，少部分见于恶性病变。在乳腺癌患者的钼靶、X线上，能显示30%-50%的微钙化，而在病理切片中钙化的检出率可以达到66%-85%。其中约有4%-10%的乳腺癌患者，微钙化是临床上唯一表现出的阳性特征。 良性的钙化形态一般比较规则，圆形、半圆形、粗颗粒状的和粗杆状，直径常常大于1mm。乳腺良性疾病比如纤维腺瘤、旺炽性腺病、导管内乳头状瘤、慢性炎症，都有可能出现这一类良性钙化。而交界性的钙化是无定形和不均质的一种粗颗粒，这种颗粒不容易确定病变的良性或恶性。恶性钙化形态一般是不规整的细颗粒状，分支状、成角、不规则形的小点状，直径也通常比较小，一般是小于0.5mm，绝对大小不均匀，数量和分布也比良性多，密度高低也不一。 所以病灶内钙化的形状差异越大，恶性肿瘤的可能性就越大。乳腺钼靶检查是发现可疑钙化灶最常见的检查。如果是钼靶发现微钙化灶，必须接受手术活检，这样才能取得进一步病理结果，以免对患者发生漏诊。

乳腺的纤维瘤是一种通俗说法，其和纤维腺瘤其实是同一种疾病。在病理上，纤维腺瘤大体上表现为境界清楚、白色、卵圆形的肿物，质地像橡皮状，一般不会大于3cm，偶尔也会有比较大者，一般见于比较年轻患者。纤维腺瘤的切面一般是白色，实性，可以见到狭长裂隙，也可以有局灶钙化，纤维腺瘤的边界也比较清楚。在乳腺组织中，呈推挤性生长，并没有向周围组织的浸润。在病理诊断中，纤维腺瘤在显微镜下，上皮细胞一般是导管上皮细胞，周围有完整的肌上皮，导管上皮可以表现出多种良性和恶性改变。 良性病变比如泌乳性改变、单纯性囊肿，还有普通的导管上皮增生、大汗腺化生、硬化性腺病。极少纤维腺瘤会发生恶变，比如导管上皮发生非典型增生、非典型小叶增生，甚至导管原位癌、小叶原位癌、浸润性乳腺癌。纤维腺瘤恶变是非常少见，纤维腺瘤的间质细胞一般比较稀疏，并没有明显的异型性，也没有太明显的核分裂。年龄比较轻的患者或妊娠患者，可以见到个别核分裂，间质细胞也没有过度生长，间质一般疏松，黏液状，黏液样间质，可以把上皮成分挤压，上皮成分呈裂隙状改变。有一些年龄比较大的患者，间质成分细胞可以比较丰富，甚至出现致密的纤维化，这都是纤维腺瘤老化的表现。 间质偶尔还可以见到营养不良性的钙化，罕见情况下甚至可以出现骨化，这说明肿瘤长的时间非常长，主要是见于绝经后的女性患者。

在病理上乳腺纤维腺瘤是一个界限清楚的白色结节，质地比较韧，类似橡皮样，大小一般不超过3cm，较大者多见于年轻的患者。乳腺纤维腺瘤的切面一般是瓷白色、实性，偶尔可以见到狭长裂隙，也可以伴有局灶钙化。纤维腺瘤在大体标本上，界限比较清楚，与周围组织是推挤性的关系，并没有向周围组织的浸润。在显微镜下纤维腺瘤的上皮成分，有导管上皮、肌上皮。导管上皮可以表现出多种良性和恶性改变，良性比较多见，比如泌乳性改变、单纯性囊肿、普通型导管上皮增生、大汗腺化生、硬化性腺病。恶性情况有非典型导管上皮增生、非典型小叶增生、导管原位癌、小叶原位癌，还有浸润性癌，但是恶变的时候比较少见。 纤维腺瘤的间质一般比较稀疏，间质细胞没有明显异型性，也没有显著的核分裂，但是对于年轻患者或妊娠患者，可以见到少量核分裂，间质一般没有过度生长，是疏松和黏液状。黏液样间质可以挤压上皮成分，使得导管成裂隙状，年龄较大的患者，纤维腺瘤的间质成分，细胞可以很丰富，甚至可以出现致密纤维化。偶尔还可以见到营养不良性的钙化，罕见的情况下甚至可以出现骨化，这都是纤维腺瘤老化表现，尤其见于绝经后的女性患者。

乳腺的纤维腺瘤和叶状肿瘤，同属于一类纤维上皮性的肿瘤，这两者在临床表现、影像学表现上有很多的相似之处。乳腺的纤维腺瘤是最常见的乳腺良性肿瘤，可以发生于青春期开始到之后的任何年龄，高发年龄一般是15-35岁，纤维腺瘤可以单发，也可以多发，甚至可以双侧乳腺都发生。一般生长比较缓慢，几年之中可以没有明显的变化，有一少部分纤维腺瘤可以自然消退，但也有个别会迅速增大。一般对于纤维腺瘤的患者，建议是随访观察，观察的频率是每3-6个月一次，如果没有明显变化，可以延长为一年。40岁以上的女性患者建议加入钼靶的检查，如果在观察过程中，肿瘤迅速生长或怀疑恶性肿瘤时，应该进行外科切除，纤维腺瘤的术后很有可能复发，切除后乳腺的外形也会发生一些变化。 叶状肿瘤的发病年龄一般比纤维腺瘤要年长，约40-50岁左右，一般是单个病灶，病程也比较长，可以短期内迅速的增大。叶状肿瘤在病理诊断上一般分为良性、交界性和恶性三种，叶状肿瘤是一种具有一定恶性潜能和复发转移风险的肿瘤，如果发现，建议即刻手术治疗。

通常情况下，成年未孕的子宫呈前后略扁倒置的哑铃型，长大约是8cm，最大的宽径大约是4cm，壁厚约2cm。子宫其实可以分为三部，上端是在两侧的输卵管子宫口以上的一个圆凸部分称为子宫底，下端是细圆的部分称为子宫颈，底与颈之间的部分称之为子宫体。子宫颈又可分为两个部分，子宫颈深入阴道内的部分，称之为子宫颈阴道部；在阴道以上的部分，称之为子宫颈阴道上部。子宫颈与子宫体连接的部位稍微狭细一些，称为子宫峡部。在非妊娠期此部不是很明显，长大约是1cm左右。在妊娠期间子宫峡逐渐扩大、延长，可以达到7-11cm，形成子宫下段，产科常在此进行剖宫产手术。子宫的内颈较狭窄可分为上下两个部分，上部是由底、体围成称为子宫腔，下部是在子宫颈内称为子宫颈管。子宫腔在额状位置呈前后略扁的一个三角形的腔隙，底向上，其两侧有输卵管、子宫口，尖向下通子宫颈管。子宫颈管呈菱形，其上口通子宫腔，下口称为子宫口通阴道。

子宫小是临床上不孕症患者的主要就诊原因，他们通常会问医生子宫这么小会不会不孕。其实子宫小于正常，医学上称之为子宫发育不良，患者常伴有月经稀少、停经或者闭经。子宫发育不良主要是由内分泌功能不良所导致，特别是卵巢功能障碍，引起雌孕激素分泌不足所造成。而卵巢功能障碍除了会使子宫发育不良以外，更大的不利因素是患者常常没有排卵或者黄体功能不全。因此，多种不利因素造成子宫发育不良的妇女不孕，临床上以月经稀少，月经后期闭经、痛经为主要症状。在诊断方面，子宫小应使用科学的方法去测量。B超测量子宫体的长、宽、厚，分别低于5cm、4cm、2cm的患者，才可以诊断子宫发育不良。专业的阴道超声检查比普通的腹部超声检查往往更准确一些，但应该注意绝不能仅仅凭B超简单的一个测量，就认为妇科子宫较小。另一种测量子宫大小的方法是测量子宫的容量，如果容量＜5mL，就可以诊断为子宫发育不良。这种诊断方法需要在宫腔内注入一些液体来进行测量，有一定的痛苦。以上两种方法是诊断子宫小的比较科学的方法。

在病理上，子宫内膜癌通常分为Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅰ型是激素依赖性的肿瘤，Ⅱ型是非激素依赖性。 Ⅰ型癌里包括Ⅰ-Ⅱ级的子宫内膜样癌、黏液性癌。Ⅰ型子宫内膜癌侵及子宫肌层比较浅，往往小于1/2的肌层，生物学行为也是恶性程度比较低，预后比较好。Ⅱ型子宫内膜癌常包括浆液性癌、透明细胞癌、未分化癌，还有癌肉瘤。Ⅱ型子宫内膜癌的生物学行为是高侵袭性，一般会侵犯子宫肌层大于1/2，甚至到浆膜外，患者的预后也非常不好，临床上治疗方法也比较激进。 在病理诊断的过程中，常规病理形态只能区分一部分的Ⅰ型癌和Ⅱ型癌，无法区分需要借助免疫组化的辅助，选用一组免疫组化抗体，比如ER、PR、Ki-67、P53、P16、vimentin等这些免疫组化的抗体。有助于把Ⅰ型癌和Ⅱ型癌明确分开，对于后期的临床治疗非常有帮助。