董来宾

蛛网膜下腔出血的临床表现主要有以下几点： 1、患者可出现炸裂样全头疼，常将头疼描述为此生最为剧烈、呈炸裂样，立即达到最严重程度的头疼； 2、伴有恶心、呕吐、颈项强直、畏光、短暂性意识丧失或局灶性神经功能障碍，如脑神经麻痹，后交通动脉瘤可以导致一侧瞳孔放大； 3、高达20%的蛛网膜下腔出血患者伴有各类型的癫痫发作，一些不明原因的癫痫也需要考虑有没有蛛网膜下腔出血的发生； 4、部分动脉瘤破裂之前，也就是2-8周内，病人可能出现相对较轻的头疼、恶心、呕吐等先兆出血症状，也叫警示性渗血等症状，它可以持续数周，如果及时发现并给予治疗，可以避免致命性的出血。 蛛网膜下腔出血是一种常被误诊的临床急症，对于怀疑蛛网膜下腔出血的患者需要尽快进行全身及神经系统体格检查，认真评估患者情况及意识水平，研究提示入院时神经系统症状、年龄，及头颅CT显示的出血量与蛛网膜下腔出血的预后最为密切。神经系统状态，特别是医师水平，是决定预后的最主要原因，有助于指导后续治疗方案。

颅内血管破裂，血液流入蛛网膜下腔，称为蛛网膜下腔出血。它可以分为以下几种： 1、原发性蛛网膜下腔出血：为脑底和脑表面血管病变，如先天性动脉瘤、脑血管畸形、高血压脑动脉硬化所致的微动脉瘤等破裂，血液流入蛛网膜下腔出血导致，它占急性脑卒中的10%左右，年发生率是1.9-5.4人/(年·10万人)，即每年10万人中有6-20人将会发病； 2、继发性蛛网膜下腔出血：为颅内血肿穿破脑组织，血液流入蛛网膜下腔而发生的蛛网膜下腔出血，称为继发性蛛网膜下腔出血。 如果患者有突发的或炸裂样的头疼，要考虑他有没有蛛网膜下腔出血。这种病死亡率非常高，危害非常大，一般第一次出血的死亡率是30%，第二次出血将有70%的患者死亡，是非常可怕的一种疾病。

蛛网膜下腔出血主要有三大并发症，其治疗需根据不同的并发症进行，具体如下： 1、再出血：要保持病人安静休息，绝对卧床不少于4周，保持大便通畅，给予止痛安静，尽量减少各种刺激，要调控血压，去除诱因，如有疼痛紧张、高颅压等症状要合理调控；最主要的防治，就是把动脉瘤去除，动脉瘤去除包括外科手术夹闭和微创介入治疗，这两种治疗要根据动脉瘤的形态和位置决定，如果是后循环，多数需要介入治疗，如果是全循环，即大脑中动脉附近的动脉瘤，可以手术治疗，但是手术治疗创伤比较大，后期恢复慢，现在多采用介入治疗； 2、脑血管痉挛：要早期、足量使用尼莫地平，是一种钙离子拮抗剂，它可以有效防止脑血管痉挛的发生。现在一般采用静脉点滴，10-14天以后给予口服的药物；如果是已经处理过的动脉瘤，可以进行腰穿脑脊液置换，对于防治脑血管痉挛均有益处； 3、脑积水：因为血液流入脑室,导致脑室堵塞，它的治疗主要是脑积液置换预防脑积水，必要时可以做穿刺引流，防止脑积水的发生。

蛛网膜下腔出血的病因主要包括以下几类： 1、颅内动脉瘤：它是最常见的病因，约占50%-80%。粟粒样动脉瘤最常见，约占75%左右，也叫草莓样动脉瘤；高血压、动脉硬化所致的梭形动脉瘤相对较少； 2、动静脉畸形：血管先天发育畸形而导致的一种疾病，多见于青年人，占蛛网膜下腔出血的10%左右； 3、颅底异常血管网：也叫烟雾病，或Moyamoya，占儿童蛛网膜下腔出血的20%，在儿童中的发生率很高，不仅会导致蛛网膜下腔出血，还会导致原发性脑出血和脑梗塞，儿童10岁以前发生的脑出血，要考虑其有没有烟雾病； 4、其它原因：颅内肿瘤、脑血管炎、血液病以及凝血功能障碍、脑内静脉系统血栓及抗凝药物使用等并发症。随着现在社会的发展，吸毒人员很多，也可能发生蛛网膜下腔出血。对于蛛网膜下腔出血的患者一定要详细询问病史。此外，部分患者病因不明，称为中脑周围少量出血，约占10%左右。

蛛网膜下腔出血的辅助检查主要有以下几种： 1、头颅CT：所有的急性头疼患者都要行头颅CT检查，头颅CT可以发现蛛网膜下腔出血高密度影，是蛛网膜下腔出血的首选检查； 2、头颅磁共振检查：不优于头颅CT，但可以发现蛛网膜下腔的一些伪影； 3、CT血管成像：如果发现有出血，一般要行CT血管成像，可以发现动脉瘤以及动静脉畸形； 4、血管造影：即DSA检查，它是脑血管检查的金标准，包括动脉瘤、动静脉畸形和烟雾病的确诊，首先要行DSA检查。DSA检查能发现动脉瘤，还有动脉瘤的形态及周围血管的关系，为下一步诊断治疗起很大帮助作用； 5、腰椎穿刺：可以发现血性脑脊液，但是没有治疗的蛛网膜下腔出血，不提议做腰椎检查，因为腰椎检查可以使脑脊液流动，使破裂的动脉瘤再次破裂，有一定的风险。

蛛网膜下腔出血主要与以下疾病相鉴别： 1、脑出血：即脑组织内的出血，也是一种血肿，大多是由高血压引起的，如果出血量大，可以破入到蛛网膜下腔，多数脑出血病人有头疼、呕吐症状，左侧出血会导致言语不清、右侧肢体无力，而右侧的出血会导致左侧肢体的无力； 2、颅内感染：主要表现为头疼、恶心、呕吐，但颅内感染相对来说起病较缓，大多数都有发烧病史； 3、颅内肿瘤：常见于老年人，一般表现为缓慢发生头疼，如果老年人缓慢出现头疼，要考虑他有没有颅内肿瘤，应详细询问病人近期有没有不明原因的体重减轻、大便带血、咯血等症状。