莫兆冬

孕32周的小孩，我们将其归入中度早产儿，即32-33周出生的早产儿为中度早产儿。经常会有人问八个月的小儿不能活，七个月能活，即旧社会的时候七个月的小孩能活着，但出生的时候已经不行。实际上八个月的小孩出生时候，在早期情况仍可以，但慢慢因为未养好，所以很多人会提出这种问题。但实际上胎龄越大，小孩存活率越高。32周的小孩，会出现肺表面活性物质分泌不足，可能会发生新生儿呼吸窘迫综合征，或者因为免疫功能低下发生新生儿败血症、胃肠功能差而发生坏死性小肠结肠炎。此外，早产儿比足月小孩更容易发生颅内出血、高胆红血症、遗留后遗症等，还容易有呼吸暂停、吃奶差、呛奶窒息、脱水、低血糖，甚至会导致死亡。所以在家里32周的小孩基本上是养不好的。但是在刚出生的时候，就到新生儿专科医院进行早期诊治在，在比较轻的症状就开始做治疗，进行相关的监护和护理，预防并发症，则存活率非常高。我们这边32周的小孩，很少讲死亡率的事情。即一般32周和34周的小孩情况差不多，只要不发生败血症或者坏死性小肠结肠炎，一般有90%多的存活率。

新生儿呼吸窘迫综合征，是肺表面活性物质缺乏所导致。一般是早产儿尤其是小于32周的早产儿、患有糖尿病的母亲还没有发动产程就进行剖宫产的小儿、出生有窒息的小孩容易发生。临床表现为在生后数小时就会出现进行性呼吸困难，一分钟比一分钟情况更加明显，即出现唇周、肢端青紫，呼吸非常困难，我们称之为呼吸衰竭的情况，病情非常危重，大部分的小孩是需要呼吸机支持治疗，同时也需要肺表面活性物质替代治疗。所以一般普通的儿科医院不一定能治疗，要到新生儿专科医院治疗，效果会更好。比如28周的小孩很多在出生的时候，开始时呼吸还行，过了十分钟就开始有呼吸困难，在转院的过程中又会出现唇周、嘴唇发绀、吐泡泡、呻吟等症状，一进来就马上要直接插管上呼吸机。我们拍片子的时候会发现整个肺就是白色，一般都是有一点淡灰色，而呼吸窘迫综合征小孩的片子是比较白的颜色，我们需要很快的，即在两个小时之内，需要将肺表面活性物质从气管内打进去，一般小儿病程在48小时最严重，过了96小时就开始慢慢好转。如果单单是呼吸窘迫综合征，一般在5-6天的时候能撤离呼吸机。

新生儿败血症，是指致病菌进入到新生儿血液循环，并在其中生长、繁殖、产生毒素，而引起全身感染的中毒性疾病。致病菌包括各种细菌、病毒、真菌和原虫。比如常见的细菌感染，一般以革兰氏阴性菌为主。有时会出现很多并发症，最常见也是最严重的是化脓性脑膜，肺炎、肺脓肿、骨髓炎、肾盂肾炎偶尔也会发现。如果能早期发现、早期治疗，即根据药敏结果选用合适的抗生素，多数能治好。在住院的时候，刚就诊时要给他抽血，进行血培养看是否长了细菌，然后查有没有病毒IgG等。如果查到有细菌、病毒感染，要根据药敏结果给患儿用药，即早期发现和预防才是关键。新生儿败血症的临床表现有发烧、不肯吃奶、精神差、烦躁不安、不哭不动、面色很白，或者是吃得还好，但是体重不增，或者体温一直不超过36℃，即有体温不升的情况，也要考虑有没有败血症。有一些小孩黄疸加深得比较快，黄疸已经退了又再出现，也要排除有没有败血症，要尽快到医院做治疗。另外，预防，护理工作非常重要，首先小孩的用具要专用，吃的东西包括奶瓶、勺子、碗等每次用完之后马上要清洁，在用之前要消毒。其次，要保护好皮肤，衣服、尿片、被子等要比较柔软，建议使用纯棉材质，并且要保持干净，要经常清洗、保持干燥，要在太阳下晒。另外，妈妈喂奶、护理之前一定要用肥皂水洗手，尤其是家里人有感冒的时候，尽量不要接触小孩。如果一定要接触，抱小孩的时候，一定要戴口罩，洗完手之后才可以接触小孩，尽量减少亲友探视。如果脐带残端还没有脱落，或者脱落后的几天，要用75%的医用酒精消毒脐带，预防新生儿败血症。

一般情况下，肚子部位不应该有分泌物，断脐之后残端会变干，如果出现鲜红色、暗红色，或者黑褐色的分泌物渗出，就要考虑有没有新生儿脐出血。或者在宝宝衣服上的肚脐位置出现血迹，应该注意有没有脐出血。通常是在生后3-4天，脐带残端会逐步脱落，因为脐带可以直接到达体内血管，脱落的时候血管没有完全闭合，就容易出血。脐带如果出现感染，血管可以重新开放，也容易出血。如果只是少量出血，在家里可以先处理，用75%的医用酒精消毒，再盖上消毒过的纱布给予保护。如果出血量比较多，整块纱块已经染红，就要尽快到医院去做处理。如果是少量出血，自己处理2-3天，还是有渗血，也要尽快到医院去处理。另外，肚脐有其它分泌物，例如黄色、白色，或者脐带部位有发臭的情况，可能为脐部的感染，要到医院进行诊治。

很多爷爷、奶奶、爸爸、妈妈都不知道怎么护理小孩，都是新手。有时候我们听说脐带不能沾水，也不能洗，实际上是不对的。脐带在2-3天开始脱落，一般在2周之内脱落，有的时候会比较晚，3周脱落的也有，但大多数会在2周脱落。在没脱落之前，有可能会有些分泌物，尤其是当脐带出现坏死，会有白色分泌物但不是脓，没有发炎也不发臭，这时需要消毒，擦干净。一般是用75%的医用酒精，用干净的棉织去消毒，因为脐带残端有点硬，如果不敢碰脐带，只是消毒外周皮肤，那是不行的，一定要把它牵起来，把脐带底下根部位置消毒，要把分泌物清理干净，然后保持干燥。洗澡的时候最好贴一下，洗完澡之后用酒精消毒，并不是说完全不能沾水。有的人是其它地方都洗，就肚脐那个地方不洗，也是不行的。脐带也需要洗，但是洗干净之后一定要用干净的棉织把水吸干净，然后用医用酒精消毒，才是最正确的。另外要观察脐带的情况，如果在2周之内能脱落，大家都不用太担心。如果一个月都不脱落，我们需要去检查有没有遗传病。因为有一种遗传病是脐带脱落延迟，有可能1-2个月都不脱落。还有一种情况是在脐肠瘘的情况下，脐带一直有供血，脐带一直都不脱落，只有干燥后才能脱落。另外，如果是分泌物比较多，2-3天之后不再有分泌物，或者在要脱落的时候，1-2天会有白白的分泌物出来，消毒后能够消失，可以不用管。但是如果持续有分泌物出来，则需要排除脐肠瘘，要到小儿外科去做造影检查。

早产是指胎儿在妈妈怀孕满28周、未满37周时降生。尽管37周是现在成熟的标准，但是有研究显示，39周后的小孩大脑发育会更成熟，所以满37周但未满39周的小孩，也会出现早产儿相关的并发症。因为其身体机能未能完全发育，所以肺部会出现呼吸窘迫综合征、支气管肺发育不良、呼吸暂停等情况。其次，眼睛会出现视网膜病变，早产儿的小孩更容易出现颅内出血、低血糖、低体温、黄疸出现更早、进展更快，需要进行光疗治疗，而且更容易出现胆红素脑病。再者，其胃肠功能比较差，不像足月小孩一出来就能吃30-40ml，早产儿就1-2ml，然后慢慢加上去，其营养跟不上来，所以生长发育较为落后。表现为身高、体重都不如足月儿，或者有智力发育落后的情况。所以一旦发生早产的情况，我们要在早期即一般在35周之前，到新生儿专科医院进行护理和观察，防止并发症的发生。另外，出院之后要遵循医生医嘱进行喂养、护理，医生交代给小孩喂多少奶合适，我们不能喂多或是喂少。还要定期在早产儿专科随访小儿生长发育情况，包括体重、身高、头围，及什么时候会爬、什么时候会抬头等各种情况。

现在的小孩很多有过敏体质，所以在早期尤其是1岁以内，小儿脸上会出现湿疹，或者出现尿布疹。湿疹，首先要注意保湿，可以给宝宝用湿润膏，或者湿疹膏也可以。如果特别严重，有黄色渗出物，甚至可以使用含有激素类的药膏，但是不建议长期用，用之后消退一点，就可以停一下，如果再出现，再短期使用一下。如果只是一点点，只是脸上偶尔出现，只需要观察。过敏治疗有个叫脱敏治疗，就是让小儿逐渐增加接触容易敏感的东西。如果只是少量过敏，又没有出现其它消化道症状，例如便秘、腹胀、呕奶等，可以只处理表面的湿疹。但是如果疹非常严重，而且又有消化道症状，甚至出现血便的情况，则需要饮食回避。饮食回避主要是指母乳喂养的小孩，需要回避一些热带水果，例如芒果、菠萝等，及蛋白质，像鸡蛋等比较常见的能引起过敏的东西。另外带硬壳的食物，如花生、核桃，也容易引起过敏。另外，虾、蟹，尽量不要吃。有一些特别严重的过敏，甚至是河鱼也容易引起过敏，所以在饮食方面要注意。妈妈吃了某一样东西，小孩的湿疹一下子出来，要注意是不是这样东西引起的湿疹，要避免再继续食用。如果不是母乳喂养，是奶粉喂养，我们需要改成一种特殊奶粉喂养，一般是从深度水解蛋白奶粉开始喂养，如果还是比较明显的湿疹，可能就要改成氨基酸的奶粉喂养。一般至少要有3-6个月观察期，如果有好转，可以逐步改成部分水解蛋白奶粉，到1岁之后再尝试改成普通奶粉喂养。

新生儿呼吸急促，是指呼吸大于60次/分。正常时一上一下是一次呼吸，我们应观察新生儿腹部、胸部的动作，同时观察是否存在其它症状，例如有无发热、吐口水即吐沫、呻吟、嘴唇和肢端发绀、呼吸非常费劲即很用力呼吸等情况，我们称之为三凹征。如果出现咳嗽、咳痰、呼吸急促等情况，最好是办理住院，观察病情进展，然后进一步查找原因。呼吸急促常见原因一般在呼吸道，常见于肺炎。肺炎在早期的时候可以看到有羊水吸入，或者吸到奶汁，到了晚期就是病毒或者细菌感染引起的肺炎。其次，如果是出现新生儿呼吸窘迫综合征，或者叫湿肺，即肺里边的液体没有排出来。或是气道和肺发育不良，例如鼻腔有阻塞，或者是有先天性心脏病、全身状况比较差，例如有重症感染、脱水、酸中毒、低体温等情况时，会出现呼吸急促的情况，则首先要查找原因，清除病因，因为这是最重要的。然后给予辅助检查，包括供氧、呼吸机治疗、吸痰、清理呼吸道等，一般在住院期间可以解决。