胡志平

如左肝血管瘤较小，通常没有任何症状，可偶尔存在上腹不适等非特异消化道症状。随着血管瘤增大，左肝血管瘤容易挤压到胃、食管，会存在进食后饱胀不适感，或者有吞咽不适的感觉。如果血管瘤再进一步扩大，甚至会有破裂风险，可能出现腹腔出血，一旦破裂之后会有出血性休克的表现。 此外，血管瘤增大之后会出现凝血功能障碍问题，因为血管瘤可能消耗过多凝血物质，会出现促凝血问题，但这种情况十分少见。如果出现压迫，挤压胃、食管，引发症状出现，存在破裂出血风险、已经存在破裂情况，以及导致凝血功能异常，均需要进行外科干预，上述症状属于血管瘤手术的手术指征。当然患者如果存在左上腹不适感，或者对于血管瘤的心理压力较大，也可以采取手术方式去除血管瘤。

肝多发小囊肿是临床上常见问题，往往是通过体检发现。体检时候超声提示肝脏多发小囊肿，其实不用过于紧张，因为肝脏囊肿大部分都是先天性，这种先天疾病不会对身体有任何影响。其中有一部分是单发囊肿，单发囊肿和多发小囊肿在临床中均较为常见。在此情况下，不需要太过于紧张，通常对肝脏功能都没有影响，也不会造成不适的感觉。大部分通过体检发现，发现后积极随访即可。 如果囊肿生长得过快，如在半年或几个月时间生长几厘米，则需要重视，需进一步做增强CT和增强核磁，了解有无腹壁结节或者实性结构，对于这种情况要积极手术。超声对于诊断肝多发性囊肿已经足够，通常诊断都比较明确。这种情况下只需要定期复诊，推荐3-6个月，即体检一年查一次，中间自己再进行一次检查即可。 所以对于肝多发小囊肿，出现这种情况也无需紧张，属于良性病变。

对于肝结石的危害情况需要根据患者具体情况进行分析。如果是单发肝内胆管结实，通常不会存在明显症状，通常通过体检才能发现，这种情况下不需要进行过多特殊处理，只需要定期随诊观察即可。但如果是多发结石，或者结石发生在重要位置，如左、右肝管汇合处，或者位于左肝管或者一侧叶或者段的汇合位置，导致一侧肝脏肝段或者肝叶萎缩，需要积极处理。因为会引起肝脏胆管壁病变，反复炎症修复可能会导致肿瘤的发生。 所以对于合并肝硬化，合并有肝脏萎缩，则一定要进行处理。另外如果肝内胆管结石是弥漫性病变，合并有严重胆管炎，也需要积极处理。通常在进行抗炎时，需要积极想办法将结石清除。总体原则是需要去除结石，通畅引流，尽量减少结石复发。如果结石持续存在、且数量增多，无法完全去除，最后进展到肝脏肝硬化状态。这种情况较为危险，只有肝移植才能够挽救已充满结石的肝脏。而常规办法，如取出结石，切除部分肝脏均不能使疾病得到缓解。

左肝血管瘤不是十分严重的情况，因为血管瘤是良性疾病，在早期通常没有任何症状。如果血管瘤较小，不会对周围临近脏器有任何压迫，生长速度不快，所以也不会导致患者出现转移的情况，所以无需过于紧张。但是在部分特殊情况下，如血管瘤生长得过于快速，一年生长几厘米，或者血管瘤生长的过大，压迫胃、十二指肠以及食管，则建议进行外科手术，将血管瘤切除。还有一种比较少见的情况是血管瘤破裂出血，或者血管位于左肝特别接近边缘的位置，容易导致出血，这种情况下也建议进行外科手术。 患者如果没有任何症状，不建议进行外科干预，定期随访观察即可。随访观察可以进行超声、CT，或核磁检查。但首选超声检查，因为超声较为经济，且创伤较小，因为不需要注射药物也不需要暴露于X线射线下。

肝内实性结节是肝脏外科较为关注的问题。肝脏实性结节，除恶性肿瘤外，还有很大一类是良性肿瘤。在实性结节中最常见的是肝血管瘤，其为肝脏最常见良性肿瘤，该部分良性肿瘤通常通过超声或者增强CT核磁能够明确诊断，无需特殊处理。如果增长过大，或者造成症状之后，才需加以处理。另外肝腺瘤，还有少见的FNH，即局灶增生结节，在临床中也会存在，在年轻人当中较为多见，特别是肝血管瘤，对于长期服用避孕药的女性患者同样较为多见。上述肿瘤如果发现较早，均可定期观察。但如果生长过快，或者存在破裂内出血的表现，需要通过外科手术切除。 除良性肿瘤之外，肝脏恶性肿瘤也是较为关注的问题。通常患者存在乙肝、肝硬化病史、酒精性肝炎病史，或者非酒精脂肪肝病也容易发生肝内结节性病灶。如果是存在慢性肝病病史的患者，出现这种情况之后，一定要进行腹部增强CT和增强核磁检查，了解病变性质。如果及时发现恶性肿瘤，通常能够获得较好的预后。

肝内多发囊肿是临床中非常常见的一大类征象。通常影像学、B超、CT或者核磁均可发现。一种称为多发性肝囊肿，这种多发性肝囊肿是在临床中最为多见。通常是先天性，如果腹部无任何症状，未引起腹痛，未压迫周围脏器，也没有任何破裂的表现，通常无需过于紧张，定期观察即可。观察方法是用超声监测变化情况，如增长过快，或者位于边缘，体积过大，压迫邻近脏器，如胃、食管、十二指肠或者胆管，存在压迫症状时需要进行手术治疗，将囊肿开窗引流。如果患者年纪过大，无法耐受全麻手术，通过穿刺抽取囊液也可达到减压目的。 另外一种先天遗传疾病是多囊肝，临床中也较为常见。对于这种多囊肝没有较好的治疗方法，如果出现压迫症状，可进行外科囊肿开窗引流。但因为多囊肝患者的整个肝脏均会被囊泡所占据，最后出现肝功能受损，会进展到肝功能失代偿或者是肝功能衰竭的状态，这种情况下最终治疗方案是进行肝移植。

肝结石也称为肝内胆管结石，症状根据患者情况差异较大，具体情况如下： 1、静止型：早期如果没有引起任何症状，通常没有感觉，则称为静止型。往往结石在肝内不会引起患者任何不适，可能偶尔会有上腹部不适感，进食后会有钝痛感，但大部分情况下处于静止状态； 2、炎症型：可导致患者出现胆管炎类似表现，出现发热、黄疸、腹痛，特别是在进食油腻之后容易诱发，此时需要积极处理。因为胆管炎可能造成肝内脓肿形成，严重者甚至会形成感染中毒性休克。如果发生这种情况，对于患者的处理较为棘手，对于合并糖尿病的老年患者，感染很难控制，手术处理也非常危险； 3、梗阻型：结石导致肝内胆管阻塞，肝脏出现部分萎缩，这种情况下同样需要外科积极干预。因为长时间梗阻导致肝脏萎缩后有可能导致恶变情况的发生； 4、硬化型：尤其是肝内弥漫性胆管结石，肝脏处于肝纤维化，肝硬化状态，最后肝功能失代偿、肝功能衰竭，这种情况下只能通过肝移植加以解决。

肝结石手术后可能复发，肝结石手术通常称为肝内胆管结石手术，肝内胆管结石手术方式包括单纯取结石，这种情况下复发率较高，因为导致结石形成的原因可能是肝内胆管先天性异常。所以如果是单纯取出结石后，胆管结构异常没有办法改变，有可能在经过一段时间后再形成结石，为在临床过程中常见的一种情况。 对于肝内胆管囊状扩张的患者，通常没有较好的办法解决扩张和狭窄状态，所以取完结石一段时间后会再次形成结石，甚至多发结石。这种情况下唯一的办法是在等肝功能进展到较差的状态，结石进展到无法控制后进行肝移植。另外，对于曾经进行过外科手术，如胆肠吻合手术的患者肝内胆管结石取完后，尽管结石得到一定好转，但是有可能反复发生胆道感染，且胆道狭窄情况依然存在，会导致再次形成胆管结石。

肝结石是否需要手术根据患者的情况而定。如是单发结石，未引起不适，且未引起肝脏硬化或肝脏萎缩，这种情况下通常只需要定期观察、随访，无需手术。但如果患者结石发生在较重要的位置，如左、右肝管汇合处，或者位于肝段和肝叶开口处，导致肝脏出现萎缩，肝脏实质出现病变，一定要积极处理，把结石取净，同时要将萎缩肝段或者肝叶切除，这样相关病变胆管能够去除，避免造成恶变情况的发生。 对于严重胆管炎的患者，需要积极抗炎，也需要在抗炎控制后将结石清除，通畅引流，避免结石再此形成。而对于多发结石，或者左、右肝均存在多发结石，一次手术无法解决问题，需要多次手术。经皮经肝胆道取石是对于复杂胆道结石患者保留肝脏实质非常良好的补充，但只在特别有经验的中心开展。对于严重的肝内胆管结石，肝脏呈硬化表现，肝功能失代偿，肝移植是唯一有效的治疗方法。

肝血管瘤术后并发症是临床上非常关注的问题。手术方式不同，其并发症也存在差异。外科手术切除主要是担心术后出血问题，如血管瘤切除后断面渗血，以及有无胆瘘问题，即断面上有无胆汁渗出。以上两种情况在术后早期可以观察，当然也有迟发胆瘘，但相对较少。术后也可存在感染问题，如有出血、胆瘘引流不通畅，很容易积存在腹腔之内，积存液体均是感染原。所以一旦形成出血或者胆瘘之后需要积极引流。对于出血还需要判断出血量和出血速度，如果出血特别快，且是血管性出血，出血量较大，则需要积极处理，需要进行二次手术。 另外对于血管瘤的远期并发症还需要注意，有无肝脏功能严重损害的情况。尤其是对于占据肝脏一半以上的血管瘤，切除血管瘤之后，需要小心剩余肝脏的功能恢复情况。最后需要注意血管瘤再次复发，血管瘤尽管是良性病变，但是也有可能生长，因为血管瘤很多是多发存在。对于小血管瘤通常不会进行过多处理，因为往往只切除最大的一枚。现在可借助外科新手段，如射频消融，在避免损伤过多肝脏实质情况下，将肝内小血管瘤进行处理。