章建全

胆道，顾名思义是胆汁流过的通道叫胆道。胆汁由肝细胞产生，通过胆道进入到肠道参与一系列的生理活动。胆道在超声、CT或者是核磁共振等影像设备上，有的时候看不清楚，需要借助造影剂提高显示能力，凡是借助影像学的造影剂提高胆道的显影能力，都称之为胆道造影。最早的时候胆道造影是指放射线下的胆道造影，造影剂可以通过静脉注射随着血液循环到达肝脏，通过肝细胞的摄取再分泌，随着胆汁一起进到胆道里面，胆道里面的造影剂所流经的地方在放射线上面就留下了踪迹、阴影，胆道就被显影，这是放射线的胆道造影。现在超声有了超声造影剂，超声造影剂经过血液注射，不能够进入胆道里去，这和放射线造影剂不一样，放射线造影剂还有另外一种造影的途径，即通过对胆管的穿刺，直接把造影剂注射到胆道里去，进行胆道的显影，造影剂不需要经过血液打入。超声造影剂也可以通过胆管穿刺注射到胆道里，在超声波上进行显影。

经皮经肝胆道造影，是指穿刺胆道造影，穿刺针从皮肤从肝脏跨越，然后进入到胆管里面，进到胆管里面以后，医生再把造影剂直接注射到胆道里，造影剂可以是放射线造影剂，也可以是超声造影剂，再分别进行放射线造影成像或者是超声造影成像。适应症主要是用来判断胆道是否有梗阻，因为胆道扩张一定是发生在梗阻的前提下，从而能了解梗阻的部位、梗阻的程度、梗阻的原因和梗阻的范围，这就是胆道造影的主要适应症，通常患者都能够耐受造影过程，如果患者有严重的出血倾向，比如黄疸时间久，患者肝功能受到损害，可产生凝血功能的低下。如果有严重的凝血功能障碍，在做胆道穿刺造影的时候就要十分谨慎。如果患者对造影剂有严重的过敏反应，也需要加以注意，尽量不要使用这一类的方法。一定要使用时，就要做好过敏的抢救处理。

甲状旁腺功能亢进在正常人群里面比较多见，具体情况如下： 1、原发性甲状旁腺功能亢进，在目前所有的学术研究的文章里面，仅仅是病人已经表现出相关的临床症状以后，才去进行有效统计。而在正常人群的发生率并没有确切的报告，因此发病率被严重低估。主要是因为甲状旁腺功能亢进的临床表现有的很隐蔽、很分散，每个人的表现都不同，没有形成集中的检查机制，所以很多人都已经被遗漏了。从整个甲状旁腺功能亢进给人类带来的危害来看，有必要尽快加强正常人群的监测。甲状旁腺功能亢进的检出机制和措施的研究，能够从正常人当中抓出甲状旁腺功能亢进的患者，从而及时地进行治疗； 2、继发性甲旁亢，大部分发生在尿毒症透析患者身上，由于患者肾功能不足进行血液透析或者是腹膜透析，这类患者体内血磷增高，而血钙低下，血钙降低以后又刺激甲状旁腺激素的升高，并进一步导致骨骼内的钙突出，进入到血液，形成恶性循环，这类透析患者在透析3年以后，几乎都不可避免地要进入到继发性甲旁亢的阶段。对于透析患者，透析缓解的是患者的肾功能，但是给患者造成更大损害的是甲状旁腺功能亢进； 3、散发性甲旁亢：是指透析患者在做了肾移植以后，肾功能已经替代，不再需要依赖透析的治疗方式，但是原来的继发性甲旁亢并没有消失，而是继续在祸害患者，继续处于功能亢进的状态。所以，甲状旁腺功能亢进是不少见的疾病，甚至是一种常见疾病，尤其是原发性的疾病要加强早期的检测。

甲状腺肿瘤起病很复杂，首先据大量的文献研究报道，无论是恶性还是良性的肿瘤，其实都是由患者基因决定，但不要一讲到基因就认为是父母给了你基因，其实是不对的。因为每天身体内都有大量的细胞在不断复制、繁殖，子细胞就要继承母细胞的信息，母细胞在复制过程中会发生染色体或者基因位置重排或者倒过来，又或者是排错了位置、发生了基因突变等，都可以导致肿瘤发生，与吃什么真的没有太大的关系。微波消融治疗以后，在短时间内辛辣的东西，容易加剧炎症反应的食品，要稍微规避。尽管有研究文章说明碘过高可以引起甲状腺肿瘤，但是碘不足也同样可以引起甲状腺肿瘤，通过大量的样本比对发现，碘过高和碘不足在甲状腺良性结节和恶性结节的发生率方面，并没有明显的差异，即碘多了也不行，碘少了也不行，肿瘤绝对不是碘多了就一定会引起，甚至有的时候是碘不足而引起。所以不要轻易和盲目地忌碘、一定要不吃海产品、一定要吃无碘盐，其实没有太多的依据，放松心情，按正常人的生活即可。

声音嘶哑是甲状腺肿瘤微波消融中经常遇到的问题，分为以下3种类型： 1、麻药利多卡因导致的神经性声音嘶哑，来得快去得快，发生率比较高，大概占到30%的比例，但是由于它消失得很快，所以不会给患者构成任何术后的精神负担和生活起居、工作上的影响。 2、神经被烫伤后导致的损伤，可以引起长期，甚至永久性的声音嘶哑，但在实际临床中也没有； 3、粘连引起的声音嘶哑，在术中患者没有嘶哑，术后出现嘶哑，持续时间比较长，患者经常感到很困惑，也确实给需要经常靠讲话进行工作的人造成了不便，比如老师、主持人、歌唱家等，靠嗓音来进行工作，这种情况下会对工作产生影响。迄今为止，关于粘连的问题，也用了很多的办法和措施来减少粘连，确实也取得了效果，但是不能做到百分之百完全避免，一旦发生粘连引起声音嘶哑，目前认为最有价值的措施就是让患者放松心态、不要焦虑，不要相信网上的各种药物，更不要相信非专业人士讲的神经损伤，要给自己足够的时间、足够的耐心，给医生足够的耐心，通常3个月就可自动恢复。

甲状腺肿瘤微波消融术后的注意事项如下： 1、要求患者在医院里面留观2-3个小时，主要给患者监测生命体征，尤其是呼吸和血压。因为手术是在气管周围进行，手术过程中存在出血的风险。还会使用其它的药物和生理盐水静滴。有些患者会感到呼吸有些困难，所以一定要让病人术后在病房留观，用辅助的手段确保呼吸没有任何问题，确保没有任何出血的风险，才可以出院，所以术后要留观2-3个小时，而不是马上就让病人离开； 2、手术以后局部皮肤穿刺针眼，通常要用无菌敷贴贴2-3个小时，也不要贴好几天，有的人贴了1周多，也不敢洗澡，是不对的。敷贴贴到2-3个小时以后，穿刺针眼就已经闭合掉了，鼓励患者早一点把敷贴拿掉，局部保持干燥，针眼闭合得更快； 3、手术以后，患者经常关心吃什么、哪些能吃、哪些不能吃。事实上手术以后，很快消融区进入到炎症的反应过程，刺激性的食品尽量要避免，比方辛辣的食物、白酒。此外，海鲜没什么大问题，不构成手术以后必须要禁忌的问题； 4、手术消融以后，7天之内颈部尽量不要做幅度太大的运动，毕竟有创面未修复，7天以后创面修复得差不多了再做运动，通常也不大会经常遇到； 5、要遵照医嘱定期回来复查，特别是恶性肿瘤的患者要定期回来复查，正规地用药。

甲状腺结节的热消融治疗，以局部麻醉为主，几乎不大会用到全麻，主要是因为： 1、局部麻醉对甲状腺消融的治疗过程完全能够胜任，不会因为疼痛使患者难以耐受； 2、局部麻醉情况下，患者处于清醒状态，在治疗过程中医生需要和患者进行语言交流，以了解患者的声音是否有所变化； 3、对于比较容易产生焦虑和紧张的患者，手术在局麻的前提下，可以适当使用镇静的药物。而镇静的药物需要经过静脉给药，属于一种全身用药，但比较少见。因此甲状腺结节的热消融治疗，主体是以局麻为主。

甲状旁腺与喉返神经距离更近，所以在治疗甲状旁腺的过程中，所有发生声音嘶哑的可能都会出现，具体如下： 1、利多卡因引起的神经阻滞性声音嘶哑、粘连性声音嘶哑都会发生，而且比例和甲状腺的消融非常相近； 2、甲状旁腺功能亢进，在消融以后一定要注意低血钙的问题，因为一旦发生低血钙，往往表现为顽固、难以纠正的症状。因为血钙低，肌肉运动就要受到影响，患者可出现呼吸困难、运动异常，甚至可危及生命。所以，对甲状旁腺功能亢进的消融治疗，一定要有低血钙的预防预案； 3、如果是透析患者，医生会要求在消融之前停止肝素透析1-2次，在消融以后也仍然要停止使用肝素1-2次，主要是为了减少出血的风险。

对于原发性甲状旁腺功能亢进，消融治疗的预后十分好。因为甲状旁腺激素一旦下降，血钙进入正常状态，患者就恢复如常，就如同正常人，原有的临床症状都会逐步缓解和改善，但是对于继发性这很难，因为患者肾功能已经不足，必须要依靠透析来进行维持，患者的胸腺组织具备了产生甲状旁腺激素的能力，即便是消融治疗已经取得了明显的疗效，很快也会产生PTH的反弹，继续危害患者的机体和身心健康。另外，对于原发性甲旁亢，因为有少部分患者并不是一枚旁腺出了问题，而是多枚同时出问题或者是异时出问题，也就是先后出了问题。在临床上，曾经见过一对父女，爸爸在15岁的时候甲状旁腺出了问题发生了功能亢进，后来手术切除了，可是过了18年以后，爸爸的第二枚旁腺，又长了旁腺腺瘤，并且导致了严重的骨折，之后进行了消融治疗，可是他的女儿在16岁的时候，也因为甲状旁腺功能亢进而导致了严重的骨折，可以预测女儿可能在未来的某个时间段里面，还会再有第二枚，甚至第三枚旁腺发生功能亢进，要加以长期重点的随访，所以对于原发性甲旁亢患者，即便是首次治疗已经取得良好的疗效以后，还是需要过2-3年要检测一次甲状旁腺激素，一旦发现有异常，应该尽快到医院进行就诊，看看剩余的甲状旁腺是否又发生问题。

甲状旁腺功能亢进通常分四种类型，一是原发性甲旁亢，第二种是继发性甲旁亢，第三是散发性甲旁亢，第四是假性甲旁亢。对于消融治疗的微创方法，原发性甲旁亢、继发性甲旁亢和散发性甲旁亢都非常适合，因为这三种状态的甲状旁腺都有明确的病灶发生，通过超声或者其它的影像手段，能够在甲状旁腺上看到明确的腺瘤或者增生，从而为消融治疗奠定很好的基础。禁忌症很少，除非患者全身情况极差，比如继发性甲旁亢患者，由于病程久，全身骨骼出现明显的畸变，即变短、变脆或者发生变形，找不到合适的穿刺路径，不能够进行消融治疗。当然，如果患者有严重的凝血功能障碍，但能够得到有效纠正，也可以做消融治疗，如果不能够有效纠正，也要想方设法纠正以后才可以进行微波消融。