程雷鸣

蛛网膜下腔出血的用药和临床处理主要包括以下几个方面： 1、一般处理：严密观察患者生命体征，体温、呼吸、血压、脉搏，另外要严格卧床休息，保持呼吸道通畅，保持大便通畅，这是一般护理； 2、降低颅内压：可以用甘露醇、呋塞米来脱水降低颅内压，可以酌情使用白蛋白，白蛋白对于神经外科降低颅内压还是比较常用的，必要的时候可以通过手术清除血肿来降低颅内压； 3、防止再出血：病人要严格卧床休息，保持大便通畅，清淡流质饮食，如果用药可以用氨甲苯酸类药物、抗纤溶药物来防止再出血，必要时候通过手术消除动脉瘤。如果做头颅CTA或者DSA确定动脉瘤情况下，可以通过介入栓塞或者手术夹闭动脉瘤，来解决动脉瘤，这样再出血的可能性就很小； 4、防止脑血管痉挛：脑血管痉挛蛛网膜下腔出血比较容易出现，而且它死亡率和致残率都很高，所以需早期应用钙离子通道拮抗剂，比如尼膜同进行静脉泵入来持续维持，这样可以最大限度的防止脑血管痉挛，另外也可以早期手术清除血肿，来防止对脑血管的刺激防止脑血管痉挛； 5、脑积水：如果出现脑积水情况下，可以通过脑积水腹腔分流术来解决脑积水问题。

蛛网膜下腔出血预防主要是以下几个方面： 1、动脉瘤筛查：一般来说如果家庭成员中有动脉瘤疾患，要做常规动脉瘤筛查，可以做头颅CT血管造影，通过这个筛查来预防动脉瘤破裂的发生； 2、如果有高血压、糖尿病这些疾患的患者，也要常规做动脉瘤筛查，头颅CT血管造影可以在很大程度上提高动脉瘤的发现几率； 3、避免诱发因素：包括情绪激动、过度疲劳、过度兴奋、酗酒，这些情况要尽量避免； 4、饮食上要注意低盐、低糖、低脂饮食，多喝水、多吃蔬菜水果。

蛛网膜下腔出血的诊断主要是靠患者症状、体征及临床检查来确诊。临床上如果患者有突然剧烈头疼、呕吐、颈项强直，结合CT有均匀高密度影像，如果腰穿再有血性液体基本就可以确诊。确诊蛛网膜下腔出血最主要的临床检查方法是头颅CT，头颅CT对于蛛网膜下腔出血诊断的阳性率可以达到95%以上。一般来说如果头颅CT在脚间池出现高密度影，可以考虑是大脑前动脉或前交通动脉；如果是外侧裂池出血有高密度影，可以考虑为大脑中动脉出血；如果是环池出血一般来说动脉瘤可能性不是太大。头颅CT平扫一般在24小时以内，诊断阳性率在95%以上，在三天左右应该在80%，如果在一周左右有时候蛛网膜下腔出血少量就已经可以吸收，阳性率只有50%。超过一周以后如果需要了解有没有蛛网膜下腔出血，可以通过做头颅磁共振来明确诊断，头颅磁共振在1-2周以后的阳性率仍然在90%以上，如果是少量的蛛网膜下腔出血，头颅CT提示不是很明确，磁共振也显示很少量，可以做腰穿。一般腰穿在受伤12小时以后才能做，因为腰穿是创伤性检查，而且在初期的时候，如果蛛网膜下腔出血压力比较高的情况下可以导致患者出现突然脑疝，所以在12小时之内不做腰穿，在12小时之后可以考虑腰穿，如果腰穿穿刺出均匀一致的血性液体，可以考虑蛛网膜下腔出血。

严重的蛛网膜下腔出血有死亡可能，蛛网膜下腔出血治疗死亡一般是1/3，就是说在初次出血大约1/3病人会死亡，如果再次出血剩下的病人里面大概有2/3也要死亡，如果第三次出血那就基本上很难存活。近年来由于显微手术技术以及介入技术的发展，动脉瘤蛛网膜下腔出血的死亡率已经明显降低，但是仍然有10%左右的患者在接受治疗前就死亡，没有治疗的机会，也没有治疗的时间。剩下如果有再出血的病人大概有30%的病人死亡。一般来说病人如果是老年病人，死亡率要比年轻病人高一些，昏迷病人要比清醒的病人死亡率要高。

蛛网膜下腔出血的恢复期应根据病因判断。如果是创伤性蛛网膜下腔出血，恢复期一般在1-2周，血液吸收之后症状就会消除，所以创伤性蛛网膜下腔出血的恢复期一般在1-2个礼拜。自发性蛛网膜下腔出血因为是由于动脉瘤或者脑血管畸形破裂导致出血，恢复周期相对要长一些，如果没有二次破裂的情况下一般3-4周患者应该恢复。应及早通过头颅CTA检查或者DSA检查来确诊患者有没有动脉瘤，如果有动脉瘤早期处理，这样可以避免患者二次出血，患者恢复期才能真正的达到在3-4个礼拜之内恢复。如果不处理，以后有可能出现二次出血，在二次出血情况下，第一患者的死亡率要明显增高，第二如果患者出现昏迷可能恢复期要很长。

蛛网膜下腔出血复发率也就是说临床蛛网膜下腔出血再出血的几率。一般初次出血以后，两周内再出血的几率在25%-30%左右，一年内再出血的几率在4%-10%之间，这是蛛网膜下腔出血的复发率也可以说再出血几率。蛛网膜下腔出血的发病原因大多是由颅内动脉瘤破裂导致，其次是动静脉畸形。有高血压、糖尿病，包括一些其它因素比如脑炎、脑梗塞应用抗凝药物，都可以增加它的复发几率。临床上如果考虑有动脉瘤出血要尽早做进一步检查来明确诊断，然后尽早手术做动脉瘤夹闭或者脑血管介入栓塞，通过这些治疗把动脉瘤栓塞或者夹闭之后，可以明显降低蛛网膜下腔出血的再出血几率，基本可以把复发几率降到5%以下。临床上要避免患者情绪激动，避免患者用力咳嗽、用力排便、情绪激动，包括环境不安静、病人睡眠差都可以增加患者的复发几率。

蛛网膜下腔出血的并发症主要有以下几个方面：第一个方面是再出血，第二方面是脑血管痉挛，第三方面是脑积水，另外还有一些比较少见的癫痫发作、抽搐等情况。最主要的并发症就是再出血，一般再出血大多发生于出血24小时以内，再出血患者死亡率明显增高。第二个高峰是在两周左右，这时候再出血发生率大概要占到30%，如果再出血患者预后明显要差。还有一个是脑血管痉挛，脑血管痉挛发病率在蛛网膜下腔出血的患者所占比重也很高，是患者死亡和致残的主要原因。一般来说3-4天是出现脑血管痉挛的高峰期，大概在十天左右基本上脑血管痉挛能缓解。临床上一般应用尼莫同（尼莫地平注射液）来控制脑血管痉挛，脑血管痉挛可以导致病人致残率、致死率明显增加。脑积水也是蛛网膜下腔出血的一个常见症状，原因主要是蛛网膜下腔出血血液导致脑脊液循环通道堵塞，然后形成脑积水。脑积水一般在蛛网膜下腔出血后期出现，临床治疗上可以通过脑室腹腔分流，包括脑室外引流来治疗，一般脑积水预后要好一些。

蛛网膜下腔出血患者提倡低盐、低糖、低脂饮食，多喝水、多吃蔬菜、多吃水果。临床上可以让患者比较适宜吃的食物：第一个是可以止血的食物，第二个是可以降低颅内压的食物，第三个是比较容易消化的食物。具体一个是莲藕，另外还有黄鹌菜这一类食物，莲藕有止血、止痛作用，一天可以吃100-300g。黄鹌菜是含有大量甘露醇的食物，临床上可以降低颅内压，对于缓解颅内压有一定的好处，一般每天吃100-200g。还有一类是冬瓜，冬瓜是一种粗纤维食物，含的粗纤维量比较多也比较容易消化，也比较适合患者吃。禁忌吃的食物，一个是红糖，另外像辣椒、腊肉、咸肉都不太适宜吃。因为一个是活血作用，另外含有比较高的脂肪、比较高的盐类。

所谓蛛网膜下腔出血，是指各种原因导致的血液进入蛛网膜下腔，就叫蛛网膜下腔出血。它的原因有很多种，可以分为自发性和外伤性。创伤性蛛网膜下腔出血顾名思义就是由于创伤与外伤导致，比如脑实质损伤、脑血管破裂、脑挫伤都可以导致血液流入蛛网膜下腔，然后导致蛛网膜下腔出血，这种情况就叫创伤性蛛网膜下腔出血。创伤包括很多种，有可能是比较严重的创伤，也有可能是比较轻的创伤。比较轻的创伤，哪怕是很轻微的暴力，就可以导致蛛网膜下腔出血。比较重的创伤像车祸、一些坠落伤都可以导致蛛网膜下腔出血。一般来说，如果是老年性，即使比较轻微的暴力也可以导致蛛网膜下腔出血。如果年轻人体格比较壮情况下，应该是比较重的暴力才可以导致蛛网膜下腔出血。

蛛网膜下腔出血的常见原因一般来说是颅内动脉瘤破裂出血和脑血管畸形破裂出血。脑动脉瘤破裂出血占的比例比较大，大概占到70%以上，其它原因包括颅底血管畸形、烟雾病、脑炎、抗凝治疗也可以出现。最近一些年抗凝治疗所导致的蛛网膜下腔出血比例明显增高，应用阿司匹林、低分子肝素钙这种情况所引起的蛛网膜下腔出血，现在占的比例越来越高，因为病人现在保健意识比较强，在脑梗塞的预防和治疗中应用阿司匹林比例比较大，与之相对应，由于口服阿司匹林所导致的自发性蛛网膜下腔出血比例也明显增多。蛛网膜下腔出血在情绪激动、饮酒、疲劳，比较兴奋情况下，发病比较多，在临床上一般要注意避免这些情况。蛛网膜下腔出血最常见的诱因大部分在情绪激动、饮酒、过度疲劳、过度兴奋情况下，包括用力排便、用力咳嗽都可以诱发蛛网膜下腔出血，发作时患者可以出现突然冷汗、满头大汗、面色苍白情况。