瞿杭波

胫腓骨为小腿部长管状骨，粗的叫胫骨，细的叫腓骨，多数可能同时受伤。 正常人可触及胫骨，其位置表浅，骨折后易出现感染。开放性骨折骨头冠损伤，特别是中下1/3骨折时，出现骨不连的几率较高，骨头愈合能力较差。如果没有出现上面问题，胫腓骨骨折2个月以后，在扶拐状态下可缓慢行走，3个月以后可以正常行走。如患者皮肤愈合不良或存在骨髓炎，骨折愈合率降低。 胫腓骨骨折虽然较常见，但骨折出现问题的几率非常高。临床大概1/3胫腓骨骨折后出现皮肤愈合不良，应经常复查检查愈合状况。术后前2周之内，要密切观察切口。

胫腓骨骨折是表面骨折，容易损伤皮肤软组织，也容易导致血供差、骨不连的情况。胫腓骨中下1/3骨折，血供较差，患者术后如果可正常愈合，特别是术后2个月拍片显示位置好，没有移位，可以在扶拐前提下下地活动，进行康复锻炼。但如果患者粉碎骨折骨不连，需3-4个月后才开始下地行走。术后要密切观察皮肤情况和肌肉韧带平衡。 因为胫腓骨较表浅，术后前3天主张多活动脚趾，减少血栓风险。术后3天以后让患者进行肌肉平衡锻炼，需进行胫前肌、胫后肌两个肌群的平衡训练。2个月以后开始逐渐负重行走。如果3个月以后影像学检查显示恢复较好，可脱拐行走。

青少年脊柱弯曲以胸腰段、胸椎为主，老年人脊柱侧弯以腰椎退行性脊柱侧弯为主。青少年脊柱弯曲可以做脊柱全方位片，评估测弯度数，如果超过45度，就需要做手术。如果在35度以下可以保守治疗，35-45度之间先保守治疗，视其效果决定是否需要手术治疗。如果是中老年脊柱侧弯，角度特别大压迫神经，就要采取手术治疗。 脊椎分颈椎、胸椎、腰椎，脊椎弯曲好发于胸椎与腰椎，颈椎较少。按照病因不同，脊椎弯曲又分为青少年脊椎弯曲和中老年脊椎弯曲。青少年脊椎弯曲通常由于遗传、基因以及不良姿势造成，中老年脊椎弯曲是脊椎退变造成，如神经压迫使其往一侧弯。

背部脊椎中间疼痛有很多原因，具体如下： 1、肌间韧带劳损，产妇产后需要从黄韧带注射麻药； 2、脊椎两侧出现小关节紊乱； 3、椎间盘突出压迫神经，如脊神经后支，引起疼痛； 4、骨质增生，特别是中老年人，造成脊神经后支卡压，引起疼痛； 5、腰肌劳损，经常从事体力劳动，使腰背肌紧张痉挛造成疼痛； 6、妇产科炎症、胃炎、肾脏疾病。

肱骨骨折多属于上臂骨折，如果是肱骨近端骨折，有Neer分型，分为1-4部分骨折等。如果骨折成角不大、畸形不严重，可以采取保守治疗。如果是3-4部分骨折完全错位，且冈上肌移位卡在关节里，建议采取手术治疗。如果肱骨干骨折损伤神经，也建议及时行手术治疗。 如果没有神经、肢体损伤，只有碎片，可以保守治疗。肱骨干骨折稍微畸形愈合没有问题，因为肩关节、肘关节代偿能力很大，完全可以保守治疗。如果肱骨远端骨折累及关节面，导致滑脱、关节面粉碎，建议进行手术。所以，肱骨干骨折除神经损伤以外，均可以进行保守治疗。

脊柱微创手术具有以下优势： 1、减少肌肉剥离，减少切口感染，使患者术后疼痛、炎症反应大大下降； 2、借助镜子等手段充分显露神经根、硬脊膜，减少神经硬脊膜组织损伤； 3、节约手术时间，原脊柱开放融合手术，患者恢复下床行走需要一个月时间，但微创融合手术，如ALIF手术，术后第二天就可以下床走路； 4、减少失血量，特别是中老年患者合并多种内科疾病，不可做开放大手术。脊柱微创手术，80-90岁老年人也可以进行，明显提高临床疗效，使中老年患者的疾病得到缓解。

脊柱微创手术是从侧方进去，减少开放手术的皮肤切口和肌肉剥离，患者术后早期可以下床。脊柱微创手术有以下几种： 1、脊柱穿刺手术：向脊柱层从侧方进一根针，第二天就可以出院； 2、椎间孔镜手术：理论上48小时可以出院； 3、微创手术：中老年脊椎压缩骨折经皮锥体成形术后需使用腰围保护，第二天可以下床走路，可以减少腰椎骨折的疼痛； 4、脊椎微创融合技术：即从侧方进入的ALIF手术，可以减少病人出血，减少疼痛。原融合手术要卧床一个月，现在病人第二天就可以下床行走； 5、脊柱经皮内固定技术：术后第二天可以下床。

腰椎手术现在越来越多，术后很多病人会出现腿麻、脚麻，这时要充分评估术前因素。如果术前不麻，术后麻，可能是致压物造成，包括螺钉、血肿。如果是术前、术后都麻，需要评估麻木有无加重或减轻。如果麻木严重，考虑致压物没有彻底解除，造成神经根损伤，神经牵拉伤。 如果拍片显示致压物解除彻底，需要进行营养神经的保守治疗，患者在术后2-3个月时会进行CT或者磁共振复查，充分评估患者致压物和脊椎融合情况。患者如果还是麻木，需要进行保守治疗。如果压迫厉害，或者残余压迫，可以选择在微创手术孔镜下进行彻底减压，或者再手术。

腰椎融合术即融合腰椎，术后需使用腰围固定。 在腰椎融合术后的5-7天，需在床上加强腰背肌锻炼，术后1周左右佩戴腰围下地行走，加强股四头肌与关节的锻炼，活动脚踝，减少深静脉血栓；术后2个月，病人需要到医院拍片复查，如果片子没有显示移位，融合器没有退出，螺钉没有松动，患者可进行正常腰背肌锻炼，包括倒走、燕子飞；术后5-6个月时，再次到医院进行复查，如果拍片显示位置基本正常，半年以后可以进行正常体力活动，如运动、上班等。

腰椎峡部裂是真性滑脱，真性滑脱以后要进行椎弓根螺钉固定。椎弓根螺钉从椎体侧方打入，通过拉力作用复位，进行减压。术后两年如果椎间已经融合，上下椎体都已经长牢，没有临床症状，完全可以进行正常运动和体力劳动。如果钉棒固定以后椎间融合没有长牢，钉棒松动，或者出现慢性腰痛，要到医院进行观察，拍片或CT检查，排除不融合、致压因素。 如果没有融合，要加强腰背肌锻炼，先进行保守治疗，保守治疗观察半年。若还不融合，就需要再次手术，去掉钉棒系统和融合剂，进行植骨治疗，手术效果和临床效果会得到可观改善。