申慧琴

反流性食管炎引起的咳嗽是反流物刺激食道、刺激气道引起的刺激性的咳嗽，所以单纯用止咳药效果可能不好。反流物里主要含有胃酸、胃蛋白酶，有的时候可能还有胆汁、部分十二指肠液，所以要治疗反流引起的咳嗽可能要用抑酸药，有胆汁反流的时候，可能要加上吸附胆汁的药。最常用的抑酸药有PPI，即质子泵抑制剂，还可以口服H2受体阻滞剂，比如雷尼替丁、西咪替丁。胆汁吸附的药主要是铝制剂，有铝碳酸镁或者磷酸铝凝胶。如果治疗效果不好的时候，还可以用胃肠动力药，减少反流物对气道黏膜的刺激。无论用什么药，都应该到正规医院，请专科医生结合病症来制定正确的治疗方案。

反流性食管炎在内镜下可以表现为黏膜的糜烂，严重的时候会出现溃疡甚至食管狭窄。根据内镜下的表现，反流性食管炎在内镜下按洛杉矶分级法分为A、B、C、D四级。A级是最轻，A级是指有一处或者多处的黏膜破损，但黏膜破损的长度＜5mm。B级是有一处或多处黏膜破损，至少有一个黏膜破损的长度＞5mm，但是相互之间没有融合。C级是指有一处或多处黏膜破损，而且黏膜破损之间有融合，但融合的范围＜75%的食管周径。D级是指融合范围≥75%的食管周径，或者出现溃疡，或者出现消化道出血，或者出现狭窄等并发症。还有种特殊类型，叫巴瑞特食管，巴瑞特食管是指食管的鳞状上皮被柱状上皮取代，是特殊的反流性食管炎类型。

腹水是肝硬化最常见的症状，也是肝硬化的体征。腹水的治疗，首先饮食方面要进行限水、限钠。限水一般要控制在每天＜1000mL水的摄入量；限钠是每日氯化钠的摄入量在1.2-2g左右，轻度的腹水通过限水、限钠，可能自行消退。除此之外，对于中度的腹水，或者通过限水、限钠，腹水消退不好的时候，可以联合利尿，利尿剂有保钾利尿剂，还有排钾利尿剂。保钾利尿剂最常用的是螺内酯，排钾利尿剂有中效的双氢克尿噻，还有速效的呋塞米、托拉塞米等药物。通常是保钾利尿剂联合排钾利尿剂使用，可以避免电解质的紊乱。 如果合并低蛋白血症，还可以静脉输注白蛋白利尿。如果是顽固性腹水，可能进行经颈静脉门体分流，降低门脉压，减轻腹水，也可以排放腹水加输注白蛋白治疗，可以利于腹水的消退。所以腹水的治疗根据腹水的量，以及腹水出现的早晚，治疗方案是不一样。

肝硬化腹水没有固定的疗程，因人而异。如果是少量的腹水、轻度的腹水，可能通过限水、限钠，或者加口服的保钾利尿剂，可能1周左右腹水就能消退。但是如果是中量的或者大量的腹水，可能时间要长点，这时候在限水、限钠的基础上，可能要联合使用保钾利尿剂和排钾利尿剂。但是利尿的时候要注意利尿的速度不能太快，否则容易诱发电解质紊乱、肝性脑病、肝肾综合征等并发症。对于顽固性腹水，治疗效果可能更差，这时候可以选择经颈静脉肝内门体分流，降低门脉压治疗，或者排放腹水加输注白蛋白。如果通过以上两种方案的治疗效果都不好，可能要选择肝移植进行治疗，治疗时间则比较长。

部分的反流性食管炎患者会出现进食哽咽感，主要是由于反流物刺激食管引起食管的炎症，或者食管的痉挛引起的进食哽咽感。有的时候是因为食管的功能紊乱，如果合并食管狭窄的时候，可能固体食物首先无法咽下，然后是流食或者半流食，出现进行性加重的吞咽困难，早期的时候可能是间歇性的吞咽困难，进食固体和液体食物均会发生咽困难。所以对于进食哽咽的患者，首先考虑是不是食管癌，除了食管癌以外，要考虑有没有食管的炎症，最常见的可能就是反流性食管炎。

反流性食管炎是反流物刺激食管黏膜引起了炎症糜烂。所以根据炎症的程度，如果是轻度的食管炎，减轻刺激因素可能治愈，尤其是A级的食管炎。为了减少反流物的刺激，可能要改善饮食以及生活方式，饮食方面主要是避免引起胃酸分泌增多的食物，比如辛辣刺激性的食物，浓茶、咖啡、辣椒，或者高盐饮食，还要避免饮酒、吸烟，吸烟的刺激也可以加重反流性食管炎。还有生活方式方面，生活要规律，还要避免饱餐，反流性食管炎发病的主要机理就是饱食，还有餐后立即平卧，有的人吃完饭以后躺下睡觉，容易反流。 如果要是有夜间症状明显的时候，这时候就还可以在睡前2小时内避免进食，还可以晚上睡觉的时候床头抬高15-20cm，可以减少反流。通过饮食、生活方式的改善，对于轻度的反流性食管炎，可能很少发生胃酸反流，可以治愈。

反流性食管炎可以表现为咳嗽，主要是反流物刺激气道，引起慢性咳嗽，有的时候可以表现出哮喘，更严重的时候可以出现吸入性肺炎，甚至肺纤维化。所以在临床中，如果有慢性咳嗽，又不明原因，治疗效果不佳，或者持续哮喘而治疗效果不好的时候，尤其患者如果合并有反流或者烧心，要考虑是否合并有反流性食管炎，可以进一步到消化科行胃镜，或者行24小时食管PH监测，进一步明确诊断。所以在临床中有慢性咳嗽的患者，如果久治不愈的时候，要检查是不是有胃食管反流，要到消化科进行进一步诊治。

反流性食管炎的反流物刺激食道以后会引起胸痛，胸痛的位置常在胸骨后，可以为烧灼样疼痛，严重的时候可以出现剧烈的刺痛，可以向颈部、肩部、背部放射，类似心绞痛发作，是非心源性胸痛的主要原因之一。可以伴有烧心或者反流，有时没有烧心、反流，直接表现为胸痛，所以经常到急诊就诊，以心源性胸痛收到心内科进行冠脉造影以后，发现没有问题，这时再进行胃镜检查，发现是反流性食管炎。所以出现胸痛的患者，除了首先考虑心脏问题以外，还要考虑有没有非心源性胸痛，最常见的就是反流性食管炎，尤其是合并有烧心或者反流症状的时候，更要考虑是不是反流性食管炎引起胸痛。

轻度的反流性食管炎，通过生活方式的改善、饮食的控制，可能症状就不发作。但是中度、重度的反流性食管炎通过饮食、生活方式改善以后，症状可能还经常出现，经常有反酸、烧心或者胸痛，如果不进行治疗，反复发作，会引起食管黏膜的糜烂、溃疡，甚至形成食管的并发症，最常见的并发症可能出现上消化道出血，出现呕血或者黑便。再严重可能发展为溃疡反复的发作、愈合，形成纤维组织，最后形成瘢痕，导致食管狭窄，这时候会出现进食哽咽、吞咽困难，最初可能是固体食物吞咽困难，缓慢发展到半流质或者流食吞咽困难。 还有巴瑞特食管，是反流性食管炎的特殊类型，巴瑞特食管发生食管腺癌的几率是正常人的10-20倍，所以如果发生巴瑞特食管不治疗，可能将来会发生食管癌。

反流性食管炎停药以后，为了避免复发，要注意饮食、生活方式的改变。饮食上，主要是避免进食高脂餐，高脂餐就是高脂肪的咖啡、巧克力、浓茶等，可以降低食管下括约肌张力，所以要避免进食高脂肪的食物。还可以避免进食刺激性的食物，即引起胃酸分泌多的食物，比如辣椒或者高盐饮食，都要避免进食。还要戒烟、禁酒，酒精刺激也可以引起食管炎的发作。对于生活习惯的改变，尤其是胃大部切除，或者合并有食管裂孔疝的患者，吃饭的时候不能饱食，要少食多餐，而且避免餐后立即平卧，晚上睡觉前2小时内避免进食。如果夜间症状明显的时候，可以将床头抬高15-20cm。 如果有D级的食管炎，或者有巴瑞特食管的时候，不建议停药，要进行长期的维持治疗，而且巴瑞特食管要预防癌变，要定期随访，定期进行胃镜检查。还要避免腹压增高的因素，腹压增高也可以导致胃食管容易反流，餐后要松裤带，不要勒紧，或者有便秘的患者，也容易出现胃食管反流。还有肥胖，肥胖的人群因为腹压高，很容易出现胃食管反流，如果肥胖的患者出现胃食管反流，需要减肥。