田艳涛

胃肠间质瘤是发源于胃肠道间叶组织的特殊肿瘤，小肠的胃肠道间质瘤即为生长在小肠的胃肠道间质瘤。胃肠道间质瘤来源于小肠的间叶组织，是源于肌层的特殊肿瘤。 胃肠道间质瘤不是癌，但根据其恶性程度可分为低度、中度、高度，治疗为外科为主的综合治疗。通过对胃肠道间质瘤的基因和重要靶点深入研究，根据间质瘤的恶性程度以及靶点的阳性、阴性，在手术之后酌情应用相应的靶向药物治疗，可以取得较好效果。

胃肠道间质瘤基因检测为野生型，指的是病理诊断符合胃肠道间质瘤，但是分子检测没有C-KIT或者PDGFRα基因的突变。约85%的儿童胃肠道间质瘤和10%-15%的成人胃肠道间质瘤为野生型。根据是否有SDHB表达缺失，野生型胃肠道间质瘤大致可以分为以下两大类：1、SDH缺陷型：包括SDHA突变型、散发性GIST、Carney三联征相关性及Carney-stratakis综合征相关性；2、非SDH缺陷型：包括BRAF突变、Ⅰ型神经纤维瘤病相关性、K/N-RAS突变及四重野生型。检测结果为野生型，意味着肿瘤对传统的靶向药可能不敏感，甚至出现耐药的情况。治疗方法上，SDH缺陷型胃肠道间质瘤通常对伊马替尼不敏感，因此如果是局部肿瘤，手术切除是主要的治疗方法，但复发也比较常见。靶向药舒尼替尼和瑞戈非尼可能使部分患者获益。对于非SDH缺陷型患者，BRAF突变型可受益于BRAF抑制剂，包括BRAF-MEK联合抑制剂。不同基因突变的野生型胃肠道间质瘤，其临床表现和治疗反应也各有不同。使用合适的靶向药物，提高这类患者的治疗效果，也是临床医生不断探索的话题。

如果发生了胃肠道间质瘤，有一些患者可以使用靶向药物进行治疗，这时候患者要根据病理的类型、病理的分期，来进行靶向药物的相应的治疗。常用的首选药物就是伊马替尼，它不仅是术后中高危患者的首选辅助治疗药物，同时也是转移复发不可切除患者的一线治疗药物。在这几种情况下，伊马替尼可能会有所帮助，分析如下：1、伊马替尼通常是晚期胃肠道间质瘤的治疗首选，这些胃肠道间质瘤已经扩散到了远处，而没有办法进行相应的手术切除。伊马替尼可以缩小或者减缓肿瘤的生长，帮助患者活得更久，同时自我感觉也可以更好。如果药物不起效，并且肿瘤再次开始生长，提高伊马替尼的使用剂量，也可能有助于阻止肿瘤一段时间的生长，但更高的剂量可能会产生更多的毒副作用；2、对于可能难以切除的较大肿瘤，可以首选伊马替尼，等肿瘤缩小到一定程度再进行手术治疗，这在临床上可以称为新辅助疗法。伊马替尼经常在手术以后也会再次应用；3、如果通过手术彻底切除了胃肠道间质瘤，医生通常建议再次服用一定时间的伊马替尼，这被称为辅助治疗。现在很多医生根据相应的指南，建议对胃肠道间质瘤复发风险相对比较高的患者，手术以后服用1-3年的伊马替尼进行辅助治疗，以达到更好的临床效果。

胃神经纤维瘤生长在胃部，发源于胃壁里的神经组织，是以神经纤维为主的肿瘤。胃神经纤维瘤非常少见，其原因主要如下: 1、胃神经纤维瘤是发源于胃神经组织的特殊情况，在临床中相对少见，需在胃镜的基础上取病理组织，进行检查才能明确诊断； 2、神经纤维瘤是发源于神经纤维组织的良性病变，治疗以外科为主，通过手术切除即可治愈。 神经纤维瘤有恶变的潜能，是交界性肿瘤，如果处理不及时，该肿瘤易在局部复发，甚至出现恶变和远处转移情况。此时患者需根据具体病理情况以及基因检测结果，进行相应的全身化疗等综合治疗。

胃肠道间质瘤是目前可应用靶向治疗，效果较好。胃肠道间质瘤经过切除标本或胃镜取活检的基因检测后，可出现名为CD117的指标，该指标阳性或该靶点可以应用靶向药物时，说明患者应用靶向药物治疗可以取得相对比较好的效果，即患者对靶向药敏感。所以基因检测的方法对于指导间质瘤的靶向药物治疗非常重要。 基因检测时看到每个基因的靶点，尤其是第9、第11外显子阳性时，首先预示患者复发转移风险相对较大，另外根据基因检测结果，医生可有更多的靶向药进行选择，如CD117阳性时，可以应用伊马替尼等靶向药物治疗。

胃肠道间质瘤是起源于胃肠道间叶组织的较特殊的肿瘤，可以笼统的将间质瘤称为恶性间质瘤。应根据肿瘤的大小以及显微镜下指标，包括核分裂象、有无出血等指标综合性分析，将肿瘤分为中危、低危、高危。 低危相当于良性肿瘤，复发转移的风险很低。随着危险度分级的提高，中危患者即使手术也会存在转移复发的风险，高危患者复发转移的风险相对较大。根据患者危险度的分级以及基因检测结果，医生在手术后会使用靶向药物降低患者肿瘤复发转移的风险。现在间质瘤的治疗药物从伊马替尼不断进步，已经出现了二代、三代靶向治疗药物，为胃肠道间质瘤术后的综合治疗和安全提供了较好的保障。

胃肠道间质瘤分低危、中危、高危，可能复发，具体如下： 1、早期的胃肠道间质瘤相对较小、危险度比较低，复发风险较小。经过正规治疗后小于2cm的间质瘤可以进行观察，尤其没有高危因素或内镜超声检查没有边缘不整、回声不均情况时，完全可以定期检查，观察其变化； 2、中高危间质瘤需要根据情况进行相应的手术和靶向治疗。很早期的间质瘤经过手术之后进行病理检测和基因检测，无高危因素时，复发风险相对较低。 但任何事情无绝对性，复发风险再低的情况也有发生的几率，所以患者术后需要定期复查。有文献报道，1cm以下肿瘤也可能出现远处转移，即使早期的间质瘤，也需遵医嘱定期复查。

胃肠道间质瘤是现在较常见的发源于胃肠道间叶组织的恶性肿瘤，但胃肠道间质瘤发病的原因及诱因尚未明确，所以没有具体的措施可以预防间质瘤的发生。临床上可通过查体早期发现间质瘤，尤其是40岁以上人群，应定期接受胃肠镜检查。胃肠镜完全正常时，可以3年左右进行胃肠镜复查。看到胃或肠道中有黏膜隆起时，需进行深入检查，包括内镜超声检查，以便早期发现胃肠道间质瘤。 胃镜加上内镜超声可对肿瘤大小以及侵犯胃壁的层次、深度进行较为准确的预测和测量。根据不同情况，医生可制定不同治疗策略，如体积小且无高危因素的间质瘤，可以定期观察；较大的间质瘤则需进行相应的干预。早期的间质瘤经过胃肠镜进行黏膜切除或黏膜更深层局部切除即可治愈，无需开刀或进行腹腔镜手术即可达到治疗目的。

目前大多数胃肠道间质瘤病例都具有C-KIT或者PDGFRα基因突变的情况，这两类基因突变会导致细胞异常增生。但是胃肠道间质瘤的具体发病机制至今不明确。诱发胃肠道间质瘤的病因可能与生活习惯、饮食习惯、环境因素和遗传因素等有一定关系，但是关联性比较弱。1、生活习惯：各种不良的生活习惯，比方说一日三餐不规律、熬夜、暴饮暴食、抽烟、喝酒等，容易造成机体免疫力下降，增加患病的几率；2、饮食习惯：经常吃一些腌制的，或者是热烫、熏烤的食物，如吃的特别咸、特别烫等，这些都属于不良的饮食习惯；3、环境因素：处于化学工业比较发达的地区，空气被污染，甚至空气中还会有致癌的成分存在；4、遗传因素：如果说家族当中有患过胃肠道间质瘤的成员，就会增加胃肠道间质瘤的遗传易感性。近90%的胃肠道间质瘤都是因为两种基因突变导致的，一个是C-KIT基因，一个是PDGFRα基因。这两个基因突变之后生成的异常蛋白不依赖配体即可生成二聚体，导致酪氨酸激酶自磷酸化持续激活下游的信号通路，造成细胞失控性增生，最终形成了间质瘤。

胃肠道间质瘤是基因突变导致的肿瘤，因此基因突变检测十分重要，有助于明确病因、病理，选择合适的治疗方案。随着近年来对肿瘤发病机制的探索，研究也发现，特定的基因突变是导致胃肠道间质瘤的”罪魁祸首“。大约90%的胃肠道间质瘤的发生和C-KIT或者PDGFRα基因的突变，导致的细胞生长失调有一定的关系。所以目前包括美国NCCN，中国临床肿瘤学会CSCO等国内外指南都一致推荐，胃肠道间质瘤患者在进行靶向药物治疗前应进行基因突变的检测。检测基因突变的位点，至少包括基因的第9、11、13和17号外显子以及PDGFRα基因的第12和18号外显子。对于继发耐药的患者，应增加检测C-KIT基因的第14和18号外显子。而基因突变检测的意义在于指导靶向治疗，比如C-KIT11号外显子突变，伊马替尼治疗效果非常好，常规剂量即可。C-KIT9外显子突变，通过加大伊马替尼的剂量，也可使患者获益更多；PDGFRα D842V突变，目前认为对伊马替尼没有效果。