王焕民

儿童神经母细胞瘤在较多情况下都需要进行化疗，综合治疗之下，神经母细胞瘤的化疗可进行分层化疗。指根据肿瘤的特征，制定危险度分级，比如低危、中危、高危，相对应危险度存在推荐的治疗方案。给予合理治疗，在治疗上尽最大可能打击肿瘤，同时保护患儿自身组织。越低危的化疗方案越轻，越高危的化疗方案越重。 对于低危患儿可应用CBVP方案，即卡铂、依托泊苷、VP-16等治疗。而对于高危则使用如伊立替康、顺铂、VP-16等，不同方案会存在不同的安排。不同的医院或者单位，方案可能并不完全相同，但是多数方案是根据国际组织推荐应用。因此，化疗方案大同小异，细节可能会不同，但大致安排并没有问题。

神经母细胞瘤Ⅳ期指肿瘤发生转移，较多见于骨髓转移，进行骨髓穿刺可显示骨髓转移的百分比。同时会进行骨扫描或PET-CT，会发现何处骨骼发生转移。还有一些远膈淋巴结，如腹部肿瘤发生颈部淋巴结转移等，均为Ⅳ期的表现。高危除分期比较晚之外，预后不良，比如肿瘤组织类型分化差、组织细胞中存在N-myc基因扩增，而N-myc基因扩增预后就较差。 这些因素总和之后可明确危险度分组，Ⅳ期肿瘤基本都属于高危，预后均较差。其中如果患儿年龄是在一岁内，尤其没有发生骨骼转移，骨髓转移在10%以下，这部分的孩子虽然是Ⅳ期，但称为ⅣS期，预后仍然很好。可有转移表现，同时根据局部肿瘤的大小可能会有不同的表现。

儿童神经母细胞瘤、嗜铬细胞瘤是两个完全不同的疾病，区别如下： 1、神经母细胞瘤是交感神经系统来源的恶性肿瘤，属于一种胚胎性肿瘤，患儿发病年龄相对比较小，可以发生局部肿块、远处转移。根据临床表现、年龄、组织类型进行分期、危险度分层，从而进行治疗。神经母细胞瘤是恶性肿瘤，可通过手术、化疗、放疗、干细胞移植等治疗； 2、嗜铬细胞瘤也是神经系统来源的细胞类型，多发于年龄较大的儿童。解剖部位上而言也是发生在人体中线比较多见，但表现不同，除局部肿物外存在高血压表现。嗜铬细胞瘤多数以高血压表现就诊，如头疼、晕厥等。嗜铬细胞瘤主要是手术治疗，很难通过组织细胞形态诊断良性还是恶性，只能经过治疗以后观察，如果不复发、治愈，即为良性肿瘤。但是如果手术以后发生转移、复发，甚至多发的复发，则可能是恶性表现。 二者都是神经系统来源，生长部位如肾上腺、腹膜后也较为接近，但事实上是两种完全不同的疾病。

神经母细胞瘤ⅡB期属于早期，神经母细胞瘤的临床分期一般指国际分期，即INSS分期。由于肿瘤生长部位不同，涉及到某些因素，称为危险度分期。而在国际分期中，Ⅰ期是局部肿瘤，可以在镜下完整切除；ⅡA、ⅡB肿瘤可以切除，但镜下无法明确淋巴结是否呈阳性；Ⅲ期指越过中线，肿瘤不能切除，会存在残留；而无论原发肿瘤如何，只要发生骨髓、骨骼、远处淋巴结转移均称为Ⅳ期。还存在特殊情况，神经母细胞瘤与年龄有关，一岁以内的幼儿没有发生骨骼转移，只是少量骨髓、肝、皮肤转移则称为特殊Ⅳ期。 所以，从Ⅲ期到Ⅳ期有转移，或局部侵犯严重的肿瘤，而能切除的Ⅰ期或ⅡA、ⅡB都属于早期。分期则与预后有关，早期预后相对较好，晚期预后相对较差。但需要结合年龄、组织学肿瘤细胞类型、基因表达等综合判断。

神经母细胞瘤Ⅳ期高危是较为严重的疾病，治愈率比较差，即使进行术前化疗、手术、术后化疗、放疗、干细胞移植等强烈治疗，生存率仍然很难突破50%，预后较差。但是不代表不能治愈，至少有20%-30%的患者治疗以后能够生存。 患儿能够治愈只是存在一个机会，而不是比较小的孩子能生存几年或者多年。Ⅳ期高危的神经母细胞瘤预后不好，只有20%的机会，即20%的孩子经过治疗以后，可以长期生存，而并不是高危的患儿生存时间短，低危患儿生存时间长。

神经母细胞瘤的症状与部位、是否转移有关，具体表现如下： 1、神经母细胞瘤发生在颈部，可以触及颈部包块，如果颈部有压迫，有时可造成霍纳综合征，即一侧眼睑下垂、半侧颜面无汗、发干、发红等； 2、肿瘤生长在纵隔，也发生在胸部，可引起呛咳、咳嗽，拍片时可以发现； 3、发生在腹部，由于是腹膜后肿瘤，难以在腹部触及肿瘤，但如果在腹部触及肿瘤，往往提示其体积比较大，可能会引起腹痛不适； 4、有一些特殊部位比如椎管内被侵犯，则会造成脊髓压迫，有时会造成患儿下肢瘫痪无力； 5、如果神经母细胞瘤分泌胃肠激素，如血管活性肠肽，则会表现为顽固性腹泻，中西药任何治疗均无效。切除肿瘤以后，所有症状消失，属于特殊情况。 6、神经母细胞瘤容易发生远处转移，如果发生远处转移，比如眶周转移，则可以出现熊猫眼，患儿眼周青肿。如果发生骨髓转移，比较的严重会引起患儿苍白无力，甚至会出现皮肤出血点。如果转移发生在骨，可能会引起腰腿、臀部疼痛。有些患儿发热、腿疼，甚至会怀疑其患有风湿。 神经母细胞瘤症状复杂，需要由临床医生进行鉴别诊断。

由于神经母细胞瘤是少见病，发病率不高，因此很难像成人的一些常见肿瘤，如胃癌、肺癌、宫颈癌的筛查。曾经在国际上有对儿童神经母细胞瘤的筛查，70年代日本、加拿大魁北克，进行过大地区甚至全国性筛查，对出生的小孩进行尿液检查，较为可行。但神经母细胞瘤是少见疾病，且从出生到某个阶段，如到5岁都会发生，所以对筛查要求较高。 对于出生半岁内的筛查试验，在国际上并没有得到认可，因为发病率过低，筛查对预后影响不是特别大。所以对于可能患病的阶段，如5岁或者至少3岁之前，每半年做一次体检，如做B超、验血，儿科医生会给出建议。因此，体检早诊、早治，可能比筛查更为重要。

神经母细胞瘤的确诊标准，在中国抗癌协会CACA对神经母细胞瘤的专家共识中存在如下两个标准： 1、神经母细胞瘤对肿瘤有局部的组织学诊断，比如穿刺或切取组织的病理诊断； 2、影像学证明有肿瘤的情况下，结合转移性的表现，比如发生骨转移、骨髓转移，有骨髓转移的证据也可以确诊。 临床会遇见一些特殊病例，患儿情况比较差，如果不能进行穿刺，就需要临床诊断。即采用如影像学B超、CT、核磁看到肿瘤，可以做肿瘤标志物，比如神经元特异性烯醇化酶、尿VMA，再结合乳酸脱氢酶等肿瘤非特异标志物。 因此，神经母细胞瘤的诊断，最确切的诊断是能够确诊，但在紧急或者严重的情况下，也可考虑进行临床诊断。

临床上神经母细胞瘤的患儿就诊时通常有以下几个方面表现，家长可以观察以下方面： 1、在腹部或者颈部触及肿瘤，颈部最多的是转移性淋巴结，比较少的是颈部原发包块。腹部触及到大的包块，可能是腹膜后、肾上腺神经母细胞瘤。 2、可观察到发烧，并呈中低发热，且为连续过程，对普通药物不敏感。 3、同时伴有腰腿、臀部疼痛等，均为转移表现。 所以临床上一些孩子如出现腹痛不适、精神较弱，与平时相比不爱玩耍、脾气较差、休息不好，可能为神经母细胞瘤的表现，应该引起关注。

神经母细胞瘤制定治疗方案是根据几个因素进行危险度分组。危险度分组里特别重要的是分期，比如Ⅰ期还是Ⅲ期。除分期之外，还会参考发病年龄，1岁以内还是1岁以后，组织类型是良好型还是不良型，肿瘤细胞有无N-myc基因扩增等，都要参考才能分出低危、中危、高危，然后再安排治疗。 Ⅰ期神经母细胞瘤如果没有N-myc基因扩增，组织类型良好，这部分患而则不需要化疗。但如果存在N-myc基因扩增或者组织类型不良，即使Ⅰ期仍然需要化疗。所以分期需要结合危险度分组才能决定是否化疗。