王晶晶

常规体检发现血肌酐超过600μmol/L可能为尿毒症，肌酐是体内肌酸代谢产生，如果平常进食过多瘦肉或机体肌肉含量较高，血肌酐水平易在正常上限或轻度升高，但通常肌酐水平不会超过600μmol/L。国外曾经报道一位患者常规体检时发现血肌酐接近1000μmol/L，但后来发现肾脏无异常，仅为长期服用富含肌酸的保健品，过多肌酸滞留在胃中导致。 临床中血肌酐升高需考虑为肾脏病变导致，通常需鉴别属于急性血肌酐升高还是慢性血肌酐升高，若血肌酐升高过多，考虑为慢性。若患者除血肌酐升高外还出现夜尿增多，且肾脏B超提示双肾萎缩，此时可考虑为尿毒症。患者血肌酐突然升高或短期内逐渐升高需进一步检查血肌酐升高原因，需明确近期是否使用过肾毒性药物、是否接触过重金属或有无重症感染。如果由于此类诱发因素导致血肌酐升高，需及时规避进行对症处理，肾功能可较快恢复。

正常人的小便张力不高，不容易形成泡沫尿，但如果小便中蛋白质或有机成分增多就容易形成泡沫尿。如果小便中泡沫增多，需要及时进行尿常规检查以明确是否为蛋白质增多所引起，即是否有蛋白尿，如果尿常规检查正常就不需要特殊处理；如果尿常规中确实存在蛋白尿就需要及时前往肾脏专科就诊，进一步检查治疗。

只是在尿常规里发现镜下红细胞有77个是不可以诊断肾炎的，医学上将尿常规镜检中每高倍镜下红细胞＞3个统称为血尿，引起血尿的原因有很多，比如肾脏疾病、尿路疾病或其它的全身性疾病。在肾脏疾病方面，比如肾炎、IgA肾病、AlPort综合征、遗传性肾炎、肾脏肿瘤、肾挫裂伤等都可以引起血尿。 尿路疾病方面，比如常见的泌尿道感染、膀胱结石、膀胱息肉等也可以引起血尿。全身性疾病，包括凝血功能障碍、血友病、血小板减少性紫癜等也可以引起血尿。如果儿童出现血尿，同时有浮肿、少尿等情况，应高度怀疑肾炎的可能，应及时到医院就诊。

肾脏病理活检是诊断急性肾小管间质肾炎的金标准，肾小管间质肾炎的病理表现主要为肾小管和肾间质的炎症改变。临床发现患儿出现不明原因的血肌酐及血尿素氮升高，则可怀疑出现急性肾小管间质性肾炎，在尿常规检查中可能会出现血尿或蛋白尿，肉眼血尿的情况非常少见。如果是由药物引起的急性肾小管间质性肾炎，在检查外周血常规时可发现血液中嗜酸性粒细胞增多的表现。从影像学角度来说，可以进行双肾CT或双肾B超等检查，可能会发现患者的肾脏与正常儿童相比增大，但不一定就是急性肾小管间质性肾炎，也可能是其他疾病所引起的。

肾囊肿指单纯性肾囊肿，通常对机体无影响。因为较小的肾脏囊肿通常无症状，通常均在常规体检进行肾脏超声检查时发现。如果患者囊肿体积明显增大，且压迫到血管周围的正常肾脏组织，患者可能出现腰背部酸痛不适，若肾脏组织压迫严重，此侧肾脏功能会受到影响，即肾脏排泄毒物及排泄水分功能下降，需及时进行手术治疗。 肾囊肿破裂可能引起出血，有时可直接看到尿血，还可能破到包膜下。B超可发现肾包膜血肿或B超下发现肾囊肿内存在出血迹象，肾囊肿患者还易出现尿路感染。

儿童哭尿裤子需根据年龄进行判断，通常儿童白天控制小便，排尿功能到3-4岁较完善，因此3岁以内儿童泌尿系统和神经系统未完全发育好，因此哭闹时尿裤子属于正常生理现象。通常可通过训练，或随儿童长大后逐渐好转。建议不要过于严厉批评指责，逐渐鼓励引导，避免憋尿。小学生哭尿裤子需分析原因，如果仅在哭闹、剧烈咳嗽或剧烈运动后出现尿裤子的情况，称为压力性尿失禁。 压力性尿失禁通常和骨盆肌的盆底肌肉与筋膜松弛有关，由于肌肉与筋膜松弛导致膀胱和尿道无良好支撑，因此易出现尿裤子的情况。如果给予普通处理后情况无好转，需积极完善相关检查，如尿流动力学或腰骶部磁共振，进一步明确病因。

儿童肾炎的主要临床表现为血尿，所以尿常规里往往会有很多红细胞，同时也可能合并有蛋白尿，但不是所有的肾炎都会有血尿的表现。比如无症状性肾炎，可仅表现为血清补体C3下降，而没有其它的临床表现。而尿常规里有红细胞也不代表一定是肾炎，因为引起血尿的原因有很多，包括肾炎、IgA肾病、泌尿道感染、肾脏肿瘤、尿路结石和凝血功能障碍性疾病，如血友病、血小板减少性紫癜等，这些情况都可以导致尿常规异常。如果尿常规提示有红细胞，同时患儿近期有浮肿包括双眼睑浮肿、双下肢浮肿等，或患儿出现少尿的表现，应高度怀疑肾炎，需及时就医明确诊断。

无法憋尿原因较多，大部分并非由于肾脏异常导致。临床常见无法憋尿原因包括以下几点： 1、尿路感染：表现为尿频尿急、无法憋尿，容易尿裤子； 2、膀胱功能紊乱：由于膀胱逼尿肌和括约肌功能不协调，无法憋尿，包括膀胱过度活跃综合征或神经性尿频； 3、压力性尿失禁：剧烈咳嗽或运动后导致腹腔压力增高，通常与骨盆底肌肉、筋膜松弛有关，导致尿道与膀胱无法得到良好支撑； 4、脊柱外伤或脊髓栓系：可引起神经源性膀胱失去正常神经调控，无法正常排尿，小便会不自主流出； 5、肾脏疾病：患者通常表现为肾小管的重吸收功能损伤，还可能由于肾性尿崩症引起儿童排尿过多，无法憋尿。

尿蛋白检查方法包括尿常规、尿微量蛋白、尿蛋白电泳以及24小时尿蛋白测定，如果患者出现尿蛋白阳性需高度警惕肾脏是否发生病变，具体包括以下几种情况： 1、晨尿蛋白阴性，但午后或运动后尿蛋白阳性，24小时尿蛋白正常或较正常值稍微升高，需考虑是否可能存在直立性蛋白尿，需进一步完善直立试验检查，明确是否存在直立性蛋白尿； 2、晨尿微量白蛋白升高，但24小时尿蛋白正常，此时寻找尿微量白蛋白升高原因，如有无高血压、肥胖、糖尿病等，需积极控制血压、血糖，以控制体重； 3、晨尿尿微量蛋白中的视黄醇结合蛋白升高明显，主要考虑肾小管疾病导致； 4、尿蛋白升高以白蛋白为主，24小时尿蛋白升高＞1g，则说明患者肾脏出问题。通常需考虑肾炎或肾病，必要时还需进行肾脏穿刺活检、病理检查进一步明确病情，部分患者还需及时给予激素或免疫抑制剂治疗。

肾小管坏死治疗分为两个阶段，包括疾病早期的少尿期治疗以及疾病恢复前的多尿期治疗。少尿期患者由于会出现水钠潴留，表现为小便减少、水肿、体重增加。此时治疗需把握以下几个原则： 1、寻找原因：常见原因可能为呕吐严重、腹泻、大面积烧伤或大出血导致肾小管缺血缺氧，此时需积极补液、吸氧。使用肾毒性药物、食物中毒或重金属中毒引起肾小管坏死，需及时避免接触此类食物或药物，严重时需通过血液净化方式帮助机体清除毒物； 2、利尿：可帮助患者清除体内过多水分，对疾病缓解存在好处。部分患者可能应用药物利尿效果不佳，需进行肾脏替代治疗，临床经常会用血液透析、腹膜透析或持续血液净化的治疗； 3、补充水分：多尿期需要注意患者补充水分，还需给患者补充电解质及能量，避免出现水和电解质的失衡。