王晓君

直肠炎大多为溃疡性直肠炎，治疗包括内科治疗和外科治疗。内科治疗目标是诱导并维持症状缓解以及黏膜愈合，防治并发症，改善生存质量。常用药物为氨基水杨酸制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂、抗生素等。氨基水杨酸制剂包括5-氨基水杨酸灌肠、栓剂和柳氮磺吡啶，用于轻中度溃疡性直肠炎的诱导缓解及维持治疗。糖皮质激素对急性发作存在良好疗效，适用于对氨基水杨酸制剂疗效不佳的轻中度患者。中重度活动期患者可用氢化可的松琥珀酸钠或地塞米松加生理盐水进行保留灌肠，还可以使用布地奈德灌肠剂。 免疫抑制剂适用于5-氨基水杨酸维持治疗效果不佳，症状反复发作以及激素依赖者的维持治疗，由于起效慢，不作为急性期诱导治疗。还可以使用生物制剂例如英夫利昔单抗，抗生素治疗对一般病例并无指征，但对重度继发感染者应积极抗菌治疗，应用广谱抗生素静脉给药，同时应用甲硝唑，治疗厌氧菌感染较为有效。外科治疗手术指征包括中毒性巨结肠、大出血以及癌变。

根据结肠炎发病情况可以分为急性和慢性结肠炎。急性结肠炎多为细菌性和缺血性，给予抗感染、修复黏膜、补液、改善循环等治疗后1-2周可以治愈。慢性结肠炎多为溃疡性结肠炎，需要长期服药治疗，一般3-5年甚至终身服药维持临床缓解，少数患者存在反复发作。疾病活动期病情急性发作，采用氨基水杨酸、激素、生物制剂等诱导缓解，一般1-2周可控制病情，诱导病情缓解之后需要长期服药维持临床缓解。 出现严重并发症例如中毒性巨结肠、大出血、穿孔、癌变者需要手术治疗，不及时有效治疗可危及生命。部分患者长期腹泻或便秘、腹痛症状反复，但肠镜检查无明显异常者，其它检查例如腹部CT、血糖、甲状腺功能等检查均正常，属于肠易激综合征。可以给予调节肠道动力、调节肠道菌群、改善焦虑情绪等对症治疗，需要长期治疗。

溃疡性直肠炎是指在溃疡性结肠炎中炎症仅局限于直肠的一种疾病，病因不明可能与免疫、感染、遗传和精神因素有关。病变主要累及直肠黏膜与黏膜下层，伴有糜烂和浅表溃疡，可向上扩展至结肠。临床主要表现为腹泻、黏液脓血便、腹痛、里急后重等消化道症状，可并发直肠癌、肠息肉、直肠变窄和肠道阻塞。除此之外还包括其它非特异性症状或上腹部症状，例如发热、疲乏、倦怠无力、恶心、口腔溃疡、关节痛等。 溃疡性直肠炎治疗包括内科治疗和外科治疗，内科治疗目标是诱导并维持症状缓解以及黏膜愈合，防止并发症，改善生活质量，常用药物为氨基水杨酸制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂、抗生素等。溃疡性直肠炎可采用口服局部药物联合治疗，外科治疗手术指征包括中毒性巨结肠、出血、难以忍受的直肠外症状以及癌变。

慢性溃疡性结肠炎患者肠黏膜破坏导致肠血管损伤会出现便血或黏液血便。首先应正规进行溃疡性结肠炎病因治疗，例如氨基水杨酸、激素等治疗。如果症状控制，便血可随炎症好转而好转，在积极抗炎治疗基础上可以加用保护黏膜、修复黏膜，局部和全身止血药物。出血量较多需要内镜检查，可以采用内镜下止血。如果药物以及内镜治疗效果欠佳，例如出现消化道大出血则需要手术治疗。 患者出现便血需要及时就诊行肠镜检查，因为溃疡性结肠炎可以并发息肉、癌变，均有可能造成出血。存在结肠息肉需行内镜下切除，癌变者需要手术治疗，单纯黏膜损伤导致少量出血，可以口服云南白药等治疗。

肠系膜血管缺血性疾病是指由多种原因引起肠道急性或慢性血液灌注不足，或血液回流障碍引起肠壁缺血坏死和肠管运动功能障碍的一种综合征。多发生于60岁以上老年人，患者多存在糖尿病、高脂血症等使血液黏度增加，血液浓缩疾病是该病危险因素。 此病以左半结肠较为常见，尤其是结肠脾曲，最常见原因是肠系膜上动脉栓塞，肠系膜上动脉血栓形成，还有肠系膜上静脉血栓形成，主要分为急性肠系膜缺血、慢性肠系膜缺血、结肠缺血。最常见临床症状是腹部绞痛、恶心、呕吐频繁、腹泻。此类疾病需要引起足够重视，早期诊断、早期治疗，预后更好。

肠系膜血管缺血性疾病需要及早诊断、及早治疗。治疗包括支持疗法和手术治疗。主要有以下几点： 1、纠正诱发因素，扩血管、抗凝、补液治疗，胰高血糖素具有扩血管作用，可以增加缺血血管的血液供应，低分子肝素可以改善高凝状态，防止血栓形成； 2、血细胞比容增高时应补给晶体、胶体溶液或输注低分子右旋糖酐，维持水电解质平衡； 3、手术治疗包括经选择性肠系膜上动脉插管，注射罂粟碱等血管扩张药物，肠系膜上动脉栓塞可以行取栓术，血栓形成者可行经导管溶栓，血栓内膜切除或肠系膜上动脉、腹主动脉搭桥手术。如果已有肠坏死，需要进行肠切除手术，可减少肠坏死范围，降低感染率和死亡率。

上消化道出血一般表现为呕血或黑便，上消化道出血原因包括急性胃黏膜病变、消化性溃疡、胃癌、贲门黏膜撕裂综合征、食管胃底静脉曲张破裂出血等。 以上疾病大部分不会引起患者腹痛，可以引起患者腹痛原因包括消化性溃疡和胃癌。此类患者主要是因为胃酸对胃黏膜破损溃疡的腐蚀作用导致腹痛，但消化道出血情况下可能会减少胃酸对溃疡的腐蚀作用导致腹痛减轻，因此上消化道出血腹痛较为少见。

黑便一般考虑上消化道出血，不考虑下消化道出血。因为消化道出血位置越高，便颜色越深，位置越低，便颜色越容易为红色。下消化道出血一般表现为血便，上消化道出血一般表现为黑便，是因为上消化道出血后血液在胃内被胃酸所氧化，导致颜色变黑。引起黑便原因主要是上消化道出血疾病，例如急性胃黏膜病变、胃溃疡、十二指肠溃疡、胃癌等。下消化道出血是十二指肠Treitz韧带以下的小肠和大肠出血，此类部位出血无胃酸腐蚀，无胃酸氧化作用，一般表现为便血。 下消化道出血包括小肠出血和结肠出血，最常见结肠出血。结肠出血主要原因是结肠癌和结肠息肉出血，其次少量出血见于炎症性疾病，例如溃疡性结肠炎以及细菌性痢疾等导致结肠黏膜损伤导致少量出血，同时伴有黏液脓血便，鲜血便多见于息肉以及肿瘤患者。下消化道出血还包括小肠出血，小肠出血较少见，小肠出血原因大多数为血管畸形以及部分小肠肿瘤。因此黑便患者首先需要考虑上消化道出血，便血患者首先考虑下消化道出血。

上消化道出血主要表现为黑便、呕血，可以根据不同原因给予相应治疗。不同原因治疗疗程不同，主要有以下几点： 1、食管胃底静脉曲张破裂出血，该病出血较迅猛，需要进行积极治疗，例如药物止血治疗以及食管静脉曲张硬化治疗。得到及时治疗患者在1-2天内可以达到止血效果； 2、消化性溃疡治疗，内科药物治疗有效，患者出血可以在1-2天内得到控制。如果属于严重出血，内科治疗效果欠佳者需要进行介入治疗或外科手术治疗，需要尽快给予止血，挽救患者生命。但后续治疗例如溃疡完全愈合需要4-6周时间； 3、急性胃黏膜病变以及食管贲门黏膜撕裂症患者在给予内科药物治疗后，患者在1-2天内可以达到止血效果。

慢性直肠炎大多为溃疡性直肠炎，经过临床治疗可以达到临床缓解。溃疡性直肠炎治疗包括内科治疗和外科治疗。内科治疗目标是诱导并维持症状缓解以及黏膜愈合，防治并发症，改善生存质量。常用药物为氨基水杨酸制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂、抗生素等。氨基水杨酸制剂包括5-氨基水杨酸制剂，例如灌肠剂、栓剂和柳氮磺胺吡啶，用于轻中度溃疡性直肠炎的诱导缓解以及维持症疗。 糖皮质激素对急性发作期存在较好疗效，适用于对氨基水杨酸制剂疗效不佳的轻中度患者，特别适用于中重度活动期患者。免疫抑制剂适用于5-氨基水杨酸维持治疗效果不佳，症状反复发作以及激素依赖的维持治疗。此外，还可以使用生物制剂，例如英夫利昔单抗。外科治疗指征包括中毒性巨结肠、消化道大出血以及癌变。