王志永

初治多发性骨髓瘤，主要治疗药物有以下几种： 1、靶向类药物：比如蛋白酶体抑制剂，硼替佐米或者卡非佐米、伊沙佐米；免疫调节剂，比如沙利度胺、来那度胺等靶向药物以及新型药物； 2、传统化疗药物：包括环磷酰胺、蒽环类药物、马法兰等都是多发性骨质瘤的传统治疗药物； 3、糖皮质激素：也是治疗多发性骨髓瘤的重要治疗药物； 4、单抗：如CD38单抗，单抗在国外已经进入临床。 如果患者较高危或者经济允许，就选择四联药物，即单抗，CD38单抗或称为达雷妥尤单抗，加上蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂、常规化疗药物，或者不加，选择加用激素，一般选用四种药物。所以常用的初治多发性骨髓瘤患者的治疗是选择四种或者三种药物，但是无论是四种还是三种，一般都选择新型药物，蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂、单抗治疗，以及部分选择使用激素。

多发性骨髓瘤有三个分期系统，包括DS分期、国际分期、修订的国际分期。这三个分期都是多发性骨髓瘤的分期，而这三个分期中的Ⅲ期都是晚期。多发性骨髓瘤有较大抑制性，病人生存期可能为3-4年，或10年以上，比如有的病人生存20年。所以多发性骨髓瘤虽然诊断为Ⅲ期，但患者生存期不同。影响多发性骨髓瘤的生存因素如下： 1、年龄； 2、C-反应蛋白水平； 3、血清乳酸脱氢酶水平； 4、骨髓浆细胞的浸润程度； 5、肾功能； 6、国际分期，以及修订国际分期中病人的分期； 7、细胞遗传学，有没有异常染色体或者不良预后染色体。 这些因素都影响多发性骨髓瘤患者的预后。虽然多发性骨髓瘤Ⅲ期较为严重，但是不同病人治疗反应不同，如果病人治疗反应较好，其生存时间就长；如果病人治疗反应差，或者有不良预后，则其生存期会缩短。

多发性骨髓瘤主要临床症状是贫血、肾功能不全、骨痛、高钙血症。可根据以下几点进行鉴别： 1、如果发生贫血，可到血液科查血常规发现，检查可诊断为多发性骨髓瘤； 2、如果病人因为肾功能不全到肾内科就诊，肾内科大夫如果有经验，会联想到有可能是此病；如果其没有经验，则会联想到其它病，因为多发性骨髓瘤的发病率相对较低，甚至有的病人早期发病率较低时，做过肾穿才考虑是多发性骨髓瘤导致的骨髓瘤肾； 3、骨痛或者骨折的患者肯定到骨科就诊，骨科大夫根据患者病情判断原因，或者有些患者需要做骨水泥，或者需要进行坏死组织、破碎组织清除，诊断出骨髓瘤，才转到血液科进一步治疗； 4、部分病人单纯以高钙血症为主要表现，也可能会导致误诊；有些病人做骨穿发现浆细胞增高，浆细胞增高之后并没有达到骨髓瘤诊断标准，就要注意和其它引起浆细胞增多的疾病进行鉴别。比如慢性肝病，慢性感染，或者自身免疫病，风湿免疫病，均可导致此类浆细胞增多。

骨髓增生异常综合征起源于造血干细胞，是以血细胞病态变化，以及高风险向急性髓系白血病转化为特征的一种高度抑制性髓系肿瘤性疾病。这种病约80%以上的发病人年龄＞60岁，并且骨髓增生异常综合征分十几个亚型，所以其唯一根治方法是异基因造血干细胞移植，因为根据修订的国际预后积分系统分为极低危、低危、中危、高危、极高危，对于分组中的相对高危，可以选择进行异基因造血干细胞移植。但是能进行异基因造血干细胞移植的病人一般年龄＜60岁，并且没有其它严重并发症，并且其还伴有骨髓原始细胞增多和不良的染色体预后。 80%以上的MDS患者在60岁以上发病，而做异基因造血干细胞移植的病人只能选择在60岁以下，这样只有较小一部分患者能进行异基因造血干细胞移植，从而得到根治。对于相对低危的伴有输血依赖，并且经过去甲基化药物治疗以后没有好转的患者，进行铁负荷降低之后，也可以进行异基因造血干细胞移植。

对于骨髓增生异常综合征的病人，其锻炼要遵医嘱，因人而异，具体情况如下： 1、骨髓增生异常综合征患者也要进行适当的体育锻炼，如果病人经过治疗之后，其血常规完全正常，血红蛋白正常，白细胞正常，血小板也正常，则其与正常人相同，可以进行正常的体力或者体育运动锻炼； 2、如果病人出现贫血，根据患者贫血程度选择适当的锻炼，因为贫血容易导致乏力、头晕，活动后心慌、胸闷。如果贫血加重，活动以后增加心肺负担，容易导致心功能不全，甚至导致病人出现生命危险； 3、骨髓增生异常综合征的病人的血小板多数较低，比如低于20×10^9/L或者30×10^9/L，此时就不能进行剧烈体育运动，并且其日常生活起居还要注意慢起慢坐、避免磕碰、避免用力； 4、如果有高血压的病人要及时降压治疗，避免、减少内脏出血风险。所以对于骨髓增生异常综合征病人，其抵抗力一般较低，要避免感染，比如锻炼以后要避免受凉。

再生障碍性贫血病人如果不注意会容易复发。再生障碍性贫血痊愈后，如果病人出现感染、过度劳累或者服用药物不当，有可能出现复发。因为再生障碍性贫血的发病原因主要与环境污染、遗传因素、生物化学因素及药物影响有关，所以对于已经治好的再生障碍性贫血患者而言，如果再接触类似的因素，有可能复发。 平时要注意避免复发，病人平时饮食起居要注意根据气温变化及时增添衣物，避免发生感染；避免随便服用药物，比如氯霉素等其它药物；避免接触化学毒物，比如苯或者染发剂等容易引起再障发生的毒物；最后，非必要的情况下避免接触电离辐射，也就是少照X光、CT等片子。当然，必须根据大夫要求，结合病史，而不是只要有再障，就坚决不能拍X光片或者CT，必须结合身体具体情况，临床医生根据病情判断需不需要做相应检查。

多发性骨髓瘤Ⅲ期A是多发性骨髓瘤DS分期中的一期，满足下面一项或者一项以上就可以诊断为Ⅲ期： 1、病人的血红蛋白低于85g/L； 2、病人的血清钙，即血钙＞2.65mmol/L； 3、患者有超过三处溶骨性破坏； 4、患者血或尿骨髓瘤蛋白产生率高，比如IgG超过70g/L，IgA超过50g/L，本周氏蛋白超过12g/24h。 根据肾功能的情况，其又分为AB，A期指肾功能正常，即病人肌酐清除率＞40mL/min，血肌酐＜2mg/dL，肾功能正常。B指是肾功能异常，患者肌酐清除率≤40ml/min，或者血肌酐≥2mg/dL。 所以多发性骨髓瘤Ⅲ期A是根据DS分期进行的分析，其也是此分期较晚的一期骨髓瘤病人，而这种病人的治疗效果相对会受到一定影响。

再生障碍性贫血根据类型不同，首选治疗方法不同。再生障碍性贫血分为重型再生障碍性贫血和非重型再生障碍性贫血，而非重型再生障碍性贫血又称为慢性再生障碍性贫血，而对于重型再生障碍性贫血患者，尤其是40岁以下，没有感染的并发症，一般状况比较好，也有合适的供体，尤其是有同胞供体，这时首选进行异基因造血干细胞移植。国内第一例异基因造血干细胞移植实际上并不能算作异基因，而是同基因，因为病人是双胞胎，一个得了重型再生障碍性贫血，另一个正常；因为是双胞胎，所以为同基因移植。 对于40岁以上的重型再障病人，不是首选异基因造血干细胞移植，而是首选是ATG或者ALG，即抗淋巴或者抗胸腺细胞球蛋白，属于免疫抑制剂，再结合其它免疫抑制剂，比如环孢素、雄激素、造血生长因子等治疗。对于非重型再生障碍性贫血，首选雄激素治疗，还可应用环孢素及造血生长因子进行治疗。