王志敏

肝内胆管结石一般指发生于左右肝管分叉以上部位的结石，生长较为缓慢，主要分为两种情况： 1、静止性肝内胆管结石，患者无明显临床症状，结石较小，不伴胆管狭窄、远端胆管扩张和肝脏萎缩，此时不需要进行外科处理，定期随访即可； 2、肝内胆管结石伴胆管狭窄、远端胆管扩张、肝脏萎缩和纤维化，患者平时会反复出现畏寒、发热、腹痛，结石增长速度相对较快，需要尽快手术处理。可以采取开放手术或者腹腔镜下胆总管切开取石，切除萎缩肝脏，术后进行病理检查。如果萎缩的肝脏已经癌变，应按照肝内胆管癌的处理原则处理，进行淋巴结扩清，术后进行抗肿瘤治疗、靶向治疗等，预后不乐观。

多发肝内胆管结石指患者肝内胆管中结石数目多，可局限在肝脏一段或者一叶，也可存在于整个肝脏，多局限在左外叶、右后叶，患者可出现腹部疼痛、黄疸。长此以往会导致肝脏左外叶、右后叶萎缩，通常需要切除肝叶，如果不处理，萎缩的肝脏会癌变。 临床可以发现整个肝脏布满结石、肝脏萎缩，仅尾状叶显著增生，这种情况处理相对棘手，可以行肝脏次全切，即把肝脏大部分切掉，留下肥大的尾状叶，保证正常的功能，手术比较复杂，创伤也较大。如果结石落入胆总管，会引起胆管炎，可通过腹腔镜或者十二指肠镜将结石取出。

ERCP术后第三天出现黑色大便应警惕ERCP相关性出血，建议密切监测血常规、生命体征和凝血功能。ERCP术后出血最常见原因为乳头切开处出血、贲门撕裂出血、消化道黏膜损伤出血等，处理方法如下： 1、如果患者生命体征稳定、出血量少，血常规正常，可以给予止血等措施； 2、出血量大、血液循环不稳定，建议内镜明确原因后处理。如内镜下可见乳头开口处出血，可以通过局部注射肾上腺素或喷洒去甲肾上腺素止血。如为贲门撕裂出血，可在内镜下用钛夹修复黏膜，一般效果较好。

拔除T管不一定要进行胆道镜检查，应根据拔除T管的目的决定。临床上胆囊结石和胆总管结石手术治疗中需要放置T管。术中可以采取开放的胆囊切除，即胆总管探查T管引流术，或者应用腹腔镜、胆道镜双镜联合行胆囊切除加胆总管探查T管引流术。 术后拔除T管前建议做常规胆道造影，了解胆道通畅程度、有无梗阻，结石是否取净。如果怀疑T管造影存在肿瘤或者结石残余，需要进行胆道镜检查，明确有无结石、胆道肿瘤，必要时在胆道镜下用网篮进行碎石、取石。如怀疑肿瘤，可以取活组织进行病理检查。如胆囊造影时发现梗阻，胆道镜活检发现肿瘤，建议进一步手术治疗。

ERCP术后疼痛时间与是否发生并发症有关，大部分患者疼痛持续1-3天左右，一般可以耐受。术后疼痛常见于以下几个方面： 1、胃肠胀气：ERCP手术为了保证视野会充气，因此手术当天会出现腹胀，但一般很快会消失； 2、胰腺炎：并发胰腺炎会出现腹痛，疼痛程度轻重不一，淀粉酶升高。通过药物治疗、禁食，1-3天可逐渐恢复。如果并发重症胰腺炎，腹胀更为明显，恢复时间较长； 3、消化道穿孔：ERCP术后如出现剧烈腹痛，应警惕消化道穿孔，建议进行CT扫描。一旦发生穿孔，应及时进行手术介入，以预防不良后果。

ERCP检查后注意事项如下： 1、术后当天检查血尿淀粉酶、血常规，禁食水，遵医嘱恢复饮食； 2、轻微腹胀多为ERCP胃肠道充气所致，无需过于紧张，很快即可消失。但是如果出现剧烈腹痛，难以忍受，应告知医生或护士，警惕消化道穿孔，必要时进行急诊CT扫描排除穿孔。一旦存在穿孔，需紧急处理； 3、ERCP术后放置的鼻胆管引流不可拔除，注意护理。如果鼻胆管无引流物，应及时向医护人员汇报，查看胆管是否通畅； 4、注意有无腹痛、体温、脉搏等情况。

胆结石在临床上非常多见，如果患者出现明显的临床症状，如右上腹疼痛、剑突下疼痛，影响生活质量，建议根据病情进行腹腔镜胆囊切除术。 如果没有任何症状，年纪轻的患者可以选择保守治疗，注意饮食习惯，定期复查B超，观察胆囊结石的变化。结石＞3cm、症状严重影响生活质量、胆囊局限性萎缩、增厚、瓷化等，要引起注意，即使没有症状也要进行胆囊切除。对于50岁以上、10年以上胆囊结石病史的患者，癌变风险较高，也建议做胆囊切除。

肝内胆管结石患者如果出现绞痛，一般多见于右上腹部及中上腹部。左肝胆管结石出现结石摩擦胆管壁，可使患者出现隐痛不适，多表现为中上腹胀痛不适以及后背部疼痛不适。右肝胆管内结石如果出现胆绞痛，多表现为右侧后背部胀痛不适。 不同情况治疗方法不同，对于较小的结石、没有造成梗阻，则不需要处理。如果结石造成胆管梗阻，尤其比较常见的左肝管瘘口狭窄，反复胆道感染、左肝萎缩，要手术清除病灶、解除狭窄、通畅引流。如果结石已经造成胆总管梗阻，要做胆总管切开取石，必要时进行肝叶切除。

肝内胆管结石1cm，如患者无发热、腹痛，B超和CT检查未发现胆管扩张、肿块、肝功能和肿瘤指标正常、无肝脏萎缩，则不需要进行任何处理。每年定期复查肝胆B超、CT、磁共振，以及肝功能、肿瘤指标，判断有无胆管狭窄、肝脏萎缩、癌变的可能，再考虑是否进行外科处理。 很多患者是体检中发现的肝内胆管结石，不用特别紧张，很多肝内胆管结石终生不增长，无需任何处理，每年定期到肝胆外科检查即可，出现问题医生会及时发现，再给予处理。

ERCP取石是一种微创手术，但任何手术都有一定风险，只是概率大小不同而已。ERCP取石的培训周期较长，只有经过正规培训的有资质的医生才能实施手术。ERCP胆总管取石较大的几个并发症是出血、胰腺炎、穿孔，虽然发生率比较低，但是一旦发生，处理起来比较棘手。 如果胆总管结石较大，造成化脓性胆管炎，胆管炎严重，或者部分患者基础疾病较多，如肝硬化、血友病、高血压，则容易发生出血。脑梗塞、长期服用抗炎药的患者也容易出血。现在随着技术水平的提高，并发症发生率逐渐降低，即使出现并发症，处理得力也会有良好的效果。