王宗平

对于非肌层浸润性膀胱癌，进行经尿道膀胱肿瘤电切微创手术，患者后遗症相对较小，手术后如果肿瘤靠近输尿管口，可能电切后会出现输尿管口狭窄、肾积水情况。此外，由于是经尿道的手术，可能术后出现尿道狭窄情况。 如果是肌层浸润性膀胱癌患者，进行微创全膀胱切除手术，患者后续问题相对较多，主要包括如下： 1、手术后出血问题，因为手术刀口比较大，手术后可能会出血，如果出血少量可以保守治疗，出血量比较多时，甚至需要二次手术止血； 2、全膀胱切除手术后，因为前列腺紧贴直肠，有时可能会损伤直肠，导致肠瘘，如果出现这样的情况也需要手术处理； 3、在手术中进行髂血管旁淋巴结清扫，淋巴结清扫后会出现淋巴瘘情况。对于淋巴瘘部分患者，主要采取保守治疗方案； 4、手术常规风险包括肺部感染等。此外，根据患者尿流改道方式，如果采用回肠新膀胱手术，手术后可能会出现尿瘘等情况。

晚期膀胱癌的主要治疗方式是全身治疗即化疗。目前中期膀胱癌，在手术前也会给进行新辅助化疗。因为国外研究已经证实，采用新辅助化疗可以延长患者生存。对于有根治性膀胱全切后的患者，根据患者病理情况辅助进行化疗。部分患者要保留膀胱，应该进行全身化疗。 总体而言，全身化疗在膀胱癌的应用比较广泛，目前常用的全身化疗方案有MVAC方案、GC方案。相对在国内GC方案用的较多，副反应相对较小。 GC方案采用化疗药物主要是吉西他滨及顺铂，采用GC方案化疗主要副作用包括对骨髓的影响，又称骨髓抑制，患者可能出现白细胞、血小板等减少，可以通过术后化疗后用升白针或升血小板的针剂，帮助预防副反应发生。此外GC方案化疗可以引起肝功能异常，可通过一些护肝药来对患者进行治疗，还会出现胃肠道的副反应，包括恶心、呕吐、腹泻、便秘等以及脱发情况。还有一些少见并发症，包括神经系统异常、皮肤感觉异常等。

通常肾盂癌与肾癌有所混淆。首先弄清楚肾脏的功能主要是血进去将尿液滤出来，所以在外周实质部分如果发生癌，称为肾癌。中间的管道系统如果发生癌称为肾盂癌，肾盂癌同肾癌是完全不同的两个肿瘤。 晚期肾盂癌症状较多，首先肾盂癌最常见症状是血尿，通常为全程血尿，可伴有血块，血块呈条状，可合并疼痛，也可以没有疼痛。此外，晚期肾盂癌的患者，如果发生腹膜后淋巴结转移，可能会出现腰部疼痛。如果转移到肺，可能会出现肺部的相关症状，如咳嗽、咯血、胸闷、气急，甚至胸腔积液等情况。 晚期肾盂癌的治疗，主要治疗方式为全身性的治疗，既往主要采用全身性化疗。近些年随着治疗方式逐渐先进，也有免疫检查点抑制剂药物被批准应用晚期肾盂癌。对于部分患者，可合并采用放疗、手术、介入治疗等，延长患者生存时间。

肾细胞癌典型三联征，包括血尿、疼痛以及腹部包块。但随着近些年体检开展，这些典型肾细胞癌症状出现的越来越少。随着体检普及，大部分都是一些早期肾细胞癌患者被发现，这部分患者可以没有任何的典型症状。 如果继续发展，晚期肾癌症状较多。可能出现血尿情况，全程肉眼血尿伴或不伴血块。肾细胞癌的患者如果发生肺转移，可出现肺部症状，包括咳嗽、咯血、呼吸困难等。如果转移至骨头，可出现骨疼痛，甚至病理性骨折。若转移至腰椎，会出现肢体瘫痪的情况。转移到脑，可能会出现肢体瘫痪，甚至恶心、呕吐、疼痛、头痛等症状。如果有副肿瘤综合征，可能会出现贫血、红细胞增多症等情况。 总之，早期肾细胞癌可以没有任何症状，晚期肾细胞癌相对出现的症状比较多。治疗方式方面，对于早期肾细胞癌主要以手术治疗为主，而晚期肾细胞癌主要以全身性治疗为主，全身性治疗方案包括靶向治疗或免疫治疗等。

复发分为两种情况，一种是远处转移，一种为局部复发。如果采用根治性肾切除，患者远处转移及局部复发概率都非常低，基本接近零。对于肾部分切除的患者，远处转移风险非常低。局部复发风险有文献报道在0%-7%，实际也有部分病人做肾部分切除后，局部复发风险在0.6%左右。总体而言，局部复发或远处转移风险均非常低。 小于3cm的肾癌实际在临床分型是T1A，具体为Ⅰ期肿瘤。对于这部分肿瘤通常采用手术治疗，手术方式分为两种，一种是根治性肾切除，另一种是保留肾单位手术，即肾部分切除术。对于这部分患者而言，预后非常好，复发几率相对较低。

膀胱癌手术后，根据手术方式不同采取不同的护理措施： 1、非肌层浸润膀胱癌，经尿道膀胱肿瘤电切，术后要注意尿管的颜色，叮嘱患者尽可能早期下床活动，患者可以早期进食； 2、肌层浸润性膀胱癌进行全膀胱切除后，术后护理为：第一、观察引流管情况，看看有没有出血，如果有出血可能需要再次手术止血；第二、通过引流管观察患者有没有浑浊液体，如果有浑浊液体出现时，需要考虑是不是有合并感染，或合并有肠瘘的情况；第三、通过引流管还可以观察患者，尤其是对于回肠原位新膀胱的患者是否有尿瘘情况；第四、通过引流管还可以观察到患者进行淋巴结清扫后是否有淋巴瘘的情况，如果是做回肠膀胱或回肠新膀胱，还需要观察患者腹部体征、进食以及肛门排气排便的情况，这样能帮助我们了解患者是否有肠粘连、肠梗阻的情况。此外，腹部体征还可以帮助判断肠瘘的情况。

膀胱癌的分期标准主要为TNM分期，具体如下： 1、T分期：T指膀胱癌局部情况。膀胱分为三层，最里面是黏膜层，中间是肌肉层，外面是浆膜层。分期TA指没有浸润的膀胱癌。此外，还包括一些TRS原位癌的患者。如果局限在黏膜层，侵犯到黏膜固有层，可能是T1。侵犯到肌肉层为T2。侵犯到浆膜层及浆膜层外面可能是T3。此外，如果膀胱癌侵犯到前列腺、子宫等器官称为T4； 2、N分期：在真骨盆以下单个淋巴结转移为N1，如果没有淋巴结转移是N0，有多个淋巴结转移是N2，出现髂总淋巴结转移为N3； 3、M分期：M指远处转移分期，M0指没有远处转移，M1是指有远处转移。 膀胱癌根据分期决定治疗方案。临床常用的最简单的分期是有没有侵犯到肌肉层，没有侵犯到肌肉层，远处出现问题可能性非常低，称为非基层浸润型膀胱癌，主要采取膀胱肿瘤电切术。如果出现肌肉层侵犯，主要采取根治性膀胱切除术。晚期膀胱癌主要采取全身性治疗。

肾细胞癌分很多病理亚型，包括临床最常见的肾透明细胞癌，还包括肾嫌色细胞癌、肾乳头状细胞癌，肾乳头状细胞癌也分为Ⅰ型和Ⅱ型，此外还有xp11易位肾细胞癌、肾髓样癌、肾集合管癌、黏液样管状肾细胞癌，部分没办法区分的类型称为未分类肾细胞癌，多方囊性肾细胞癌现在称为多方囊性肾细胞瘤。在这些病理亚型中，相对而言嫌色细胞癌、多发囊性肾细胞瘤、乳头状肾细胞癌Ⅰ型的预后比较好。 肾脏透明细胞癌根据病理分级情况，包括Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级，甚至Ⅳ级透明细胞癌，Ⅰ级Ⅱ级相对来说，预后较好，Ⅲ级Ⅳ级预后要差一点。此外，髓样癌、集合管癌，部分肾细胞癌患者预后非常差。 总体而言，不同病理亚型，预后有所区别。但针对不同亚型，其治疗方式基本相同。对于早期肾细胞癌，采取根治性手术治疗为主，手术治疗包括根治性肾脏切除或肾部分切除术。晚期肾细胞癌主要以全身治疗为主，可选用靶向治疗药物、免疫检查点抑制剂治疗以及其它措施如化疗等。

如果是早期肾癌，在做肾部分切除时切除90%肾组织，只剩10%肾组织，肾部分切除价值非常有限。早期肾细胞癌预后非常好，实际在研究中已经显示，Ⅰ期的肾细胞癌5年生存率在95%以上，甚至到100%，Ⅱ期肾细胞癌的5年生存率在88%以上。通常采用的治疗方式是根治性手术，包括根治性肾脏切除，整个肾脏切除或采用肾部分切除术。无论采用哪种手术方式，患者预后都比较好。 一般针对透明细胞癌，普通的常见肾细胞癌亚型，手术后不需要进行任何治疗，只需要进行定期观察。针对特殊类型肾细胞癌，要根据个体化情况决定手术后辅助治疗、靶向治疗、化疗等方案。

很少谈论晚期肿瘤是否达到治愈，对于晚期肿瘤可能更多把它当成慢性病，在保证患者生活质量前提下，尽可能延长患者生存时间。晚期肾细胞癌的治疗方式主要为全身治疗，治疗通常是两类药物。第一类是靶向治疗药物，包括舒尼替尼、帕唑帕尼、阿昔替尼以及依维莫司等。此外，近些年随着免疫检查点抑制剂问世，免疫检查点抑制剂包括PD-1、PDL-1、CDK4抑制剂也被广泛应用于肾细胞癌的治疗中。国外研究已经证实对于晚期肾细胞癌患者，采用靶向联合免疫检查点抑制剂，相较于单独靶向治疗可以更好延长患者总生存情况。 在全身治疗基础上，对于部分患者建议进行减瘤性肾切除手术。这部分患者通常经过筛选，对于靶向治疗或者全身治疗有很好疗效的部分患者。针对患者转移情况，如果出现骨痛或病理性骨折等情况，可能还会联用放疗方式。此外，还可以通过一些介入治疗等辅助治疗手段，针对不同患者进行治疗。