王宗平

通常肾盂癌与肾癌有所混淆。首先弄清楚肾脏的功能主要是血进去将尿液滤出来，所以在外周实质部分如果发生癌，称为肾癌。中间的管道系统如果发生癌称为肾盂癌，肾盂癌同肾癌是完全不同的两个肿瘤。 晚期肾盂癌症状较多，首先肾盂癌最常见症状是血尿，通常为全程血尿，可伴有血块，血块呈条状，可合并疼痛，也可以没有疼痛。此外，晚期肾盂癌的患者，如果发生腹膜后淋巴结转移，可能会出现腰部疼痛。如果转移到肺，可能会出现肺部的相关症状，如咳嗽、咯血、胸闷、气急，甚至胸腔积液等情况。 晚期肾盂癌的治疗，主要治疗方式为全身性的治疗，既往主要采用全身性化疗。近些年随着治疗方式逐渐先进，也有免疫检查点抑制剂药物被批准应用晚期肾盂癌。对于部分患者，可合并采用放疗、手术、介入治疗等，延长患者生存时间。

膀胱癌手术后，根据手术方式不同采取不同的护理措施： 1、非肌层浸润膀胱癌，经尿道膀胱肿瘤电切，术后要注意尿管的颜色，叮嘱患者尽可能早期下床活动，患者可以早期进食； 2、肌层浸润性膀胱癌进行全膀胱切除后，术后护理为：第一、观察引流管情况，看看有没有出血，如果有出血可能需要再次手术止血；第二、通过引流管观察患者有没有浑浊液体，如果有浑浊液体出现时，需要考虑是不是有合并感染，或合并有肠瘘的情况；第三、通过引流管还可以观察患者，尤其是对于回肠原位新膀胱的患者是否有尿瘘情况；第四、通过引流管还可以观察到患者进行淋巴结清扫后是否有淋巴瘘的情况，如果是做回肠膀胱或回肠新膀胱，还需要观察患者腹部体征、进食以及肛门排气排便的情况，这样能帮助我们了解患者是否有肠粘连、肠梗阻的情况。此外，腹部体征还可以帮助判断肠瘘的情况。

膀胱癌晚期症状不分年龄。对于晚期膀胱癌，可能会出现无痛性、间歇性的肉眼血尿，指所有的小便都是鲜红色的血，无痛是不伴有尿频、尿急、尿痛。间歇性是指患者的血尿可以自行缓解，但会反复发作。当然这些症状也不绝对，当膀胱癌合并感染或侵犯到膀胱三角区时，患者也会出现尿频、尿急、尿痛的情况。如果晚期膀胱癌侵犯到双侧输尿管口，可导致肾脏积水、肾功能不全，甚至肾功能衰竭、尿毒症。此外，如果膀胱癌侵犯到盆壁，会出现会阴部疼痛及腰骶部疼痛。若膀胱癌转移到两侧髂血管旁淋巴结，可能会出现下肢水肿情况。膀胱癌如果转移到骨，可能会出现骨痛及病理性骨折情况。转移至肺或其它部位均会导致相应症状。 对于晚期膀胱癌主要采取全身性治疗，包括化疗及免疫治疗。对于老年患者，因为化疗风险相对较高，要充分考虑患者个体化情况，给患者选择最优治疗方案，以达到延长患者生存目的。

手术时通常会谈到根治手术后可能出现肌酐升高、肾功能不全，但若患者对侧肾脏功能正常，出现手术后肌酐升高的比例较低。正常人群中可能有捐肾脏的患者，只剩一个肾脏时并不会出现肌酐升高情况。此外，有部分人是先天只有一个肾脏，不会出现肌酐升高。所以如果在术前检查，通常用一些核素检查发现对侧肾脏功能正常，在手术后出现肌酐升高的概率较低。 如果在手术之前发现对侧肾脏功能并不特别好，部分患者在手术方式选择时需要慎重考虑。通常可以对这部分患者考虑是否选择保留肾单位手术，如肾部分切除手术方式，减少术后肌酐升高概率。对一些孤立肾患者，如果发生了肿瘤，为预防手术后肾功能不全可采取相对保守方案，如射频、冷冻、高能超声聚焦等治疗，尽可能避免患者手术后肌酐升高。

膀胱癌的分期标准主要为TNM分期，具体如下： 1、T分期：T指膀胱癌局部情况。膀胱分为三层，最里面是黏膜层，中间是肌肉层，外面是浆膜层。分期TA指没有浸润的膀胱癌。此外，还包括一些TRS原位癌的患者。如果局限在黏膜层，侵犯到黏膜固有层，可能是T1。侵犯到肌肉层为T2。侵犯到浆膜层及浆膜层外面可能是T3。此外，如果膀胱癌侵犯到前列腺、子宫等器官称为T4； 2、N分期：在真骨盆以下单个淋巴结转移为N1，如果没有淋巴结转移是N0，有多个淋巴结转移是N2，出现髂总淋巴结转移为N3； 3、M分期：M指远处转移分期，M0指没有远处转移，M1是指有远处转移。 膀胱癌根据分期决定治疗方案。临床常用的最简单的分期是有没有侵犯到肌肉层，没有侵犯到肌肉层，远处出现问题可能性非常低，称为非基层浸润型膀胱癌，主要采取膀胱肿瘤电切术。如果出现肌肉层侵犯，主要采取根治性膀胱切除术。晚期膀胱癌主要采取全身性治疗。

恶性肿瘤很少提治愈，通常将恶性肿瘤当作一种慢性病，同高血压、糖尿病一样无法治愈，但可以通过治疗控制病情。总体而言，阴茎癌可以做到早发现、早治疗。任何肿瘤如果能做到早发现、早治疗，患者预后相对均较好。阴茎癌目前发病率在逐年下降，因好发老年人，既往合并有包茎或包皮过长的患者。阴茎癌可以做到早期发现，因为患者可以在体表发现结节。对于阴茎癌早期可采用手术治疗，包括阴茎部分切除或阴茎根治性全切。对于怀疑或有淋巴结转移的患者，可能会采用腹股沟淋巴结清扫，甚至盆腔淋巴结清扫。 对于早期阴茎癌患者治疗，预后较好，复发转移风险比较低。但是如果阴茎癌到晚期，疗效较差。对于晚期阴茎癌主要以全身治疗为主，包括可采用化疗，此外可能联合局部的一些手术治疗或放疗等手段，达到保存患者生活质量的前提下，尽可能延长患者总生存时间。

对于非肌层浸润性膀胱癌，进行经尿道膀胱肿瘤电切微创手术，患者后遗症相对较小，手术后如果肿瘤靠近输尿管口，可能电切后会出现输尿管口狭窄、肾积水情况。此外，由于是经尿道的手术，可能术后出现尿道狭窄情况。 如果是肌层浸润性膀胱癌患者，进行微创全膀胱切除手术，患者后续问题相对较多，主要包括如下： 1、手术后出血问题，因为手术刀口比较大，手术后可能会出血，如果出血少量可以保守治疗，出血量比较多时，甚至需要二次手术止血； 2、全膀胱切除手术后，因为前列腺紧贴直肠，有时可能会损伤直肠，导致肠瘘，如果出现这样的情况也需要手术处理； 3、在手术中进行髂血管旁淋巴结清扫，淋巴结清扫后会出现淋巴瘘情况。对于淋巴瘘部分患者，主要采取保守治疗方案； 4、手术常规风险包括肺部感染等。此外，根据患者尿流改道方式，如果采用回肠新膀胱手术，手术后可能会出现尿瘘等情况。

晚期膀胱癌的主要治疗方式是全身治疗即化疗。目前中期膀胱癌，在手术前也会给进行新辅助化疗。因为国外研究已经证实，采用新辅助化疗可以延长患者生存。对于有根治性膀胱全切后的患者，根据患者病理情况辅助进行化疗。部分患者要保留膀胱，应该进行全身化疗。 总体而言，全身化疗在膀胱癌的应用比较广泛，目前常用的全身化疗方案有MVAC方案、GC方案。相对在国内GC方案用的较多，副反应相对较小。 GC方案采用化疗药物主要是吉西他滨及顺铂，采用GC方案化疗主要副作用包括对骨髓的影响，又称骨髓抑制，患者可能出现白细胞、血小板等减少，可以通过术后化疗后用升白针或升血小板的针剂，帮助预防副反应发生。此外GC方案化疗可以引起肝功能异常，可通过一些护肝药来对患者进行治疗，还会出现胃肠道的副反应，包括恶心、呕吐、腹泻、便秘等以及脱发情况。还有一些少见并发症，包括神经系统异常、皮肤感觉异常等。

任何恶性肿瘤手术做完后都有复发的可能性。对于肾盂癌也是同样的道理，我们根据患者术后病理分期情况，早期肾盂癌复发概率相对较低，偏中晚期的肾盂癌手术后复发概率更高。肾盂癌与其它癌复发有所不同，肾盂癌手术后很容易出现膀胱复发，总概率约8%。所以手术后对于肾盂癌患者，可能需要进行膀胱灌注化疗，预防膀胱复发。通过膀胱灌注化疗后，可将膀胱复发概率降至1%。 此外，在术后定期复查中，要进行膀胱镜检查。如果不是膀胱复发，在其它部位出现复发情况，如腹膜后淋巴结或其它远处转移情况，根据具体情况，需要全身性治疗，在化疗或免疫治疗基础上，根据患者个体化情况，选用手术、放疗、介入治疗、射频，通过这些治疗方案控制患者复发情况。

肾脏错构瘤又称肾血管平滑肌脂肪瘤，属于肾脏常见良性肿瘤之一。肾错构瘤本身不合并太多临床症状，对于此种良性肿瘤的治疗方式一般以保守治疗为主。对于小于4cm的肿瘤，采用的是定期观察，6个月或是1年复查一次CT或B超。如果肿瘤体积增大不明显，一般不需要处理，继续定期观察即可。如果肿瘤增大比较明显，或怀疑有恶变等情况，需要积极手术处理。对于大于4cm的错构瘤，如果怀疑恶变或有出血风险，可以选择手术治疗。 总体而言，肾脏错构瘤处理偏保守。在处理肾脏错构瘤时，要充分考虑患者保留肾脏功能。肾脏错构瘤治疗主要是手术治疗，可以进行肿瘤部分切除，也有一部分患者可进行部分切除。如果肿瘤累及患者整个肾脏，可采取根治性肾脏切除。此外，也可采用介入治疗，通过介入将肿瘤血供阻断。因为肾脏错构瘤风险在于出血风险，将肿瘤血供阻断后可减少出血，也能达到治疗目的。还需要注意的是，肾脏错构瘤可能是一些遗传性疾病表现。在结节性硬化症中有80%患者可能会出现肾脏错构瘤，故肾脏错构瘤患者要注意鉴别。如果有结节性硬化症，需要相应处理。