王宏胜

儿童急性淋巴细胞白血病是一种治疗效果较好的儿童肿瘤，通过目前的化疗方案，缓解率可达到95%以上，5年无病生存率约为70%-85%。其中低危组的急性淋巴细胞白血病患者，5年无病生存率约为80%以上；高危组相对较差，5年无病生存率在50%左右。 目前靶向治疗药物，如酪氨酸激酶抑制剂，引入儿童急性白血病的治疗后，既往预后较差的急性淋巴细胞白血病，如带有BCR/ABL1融合基因的患者，生存出现较大改善。目前新的治疗，如细胞免疫治疗、CAR-T治疗、造血干细胞移植，提高难治和复发患者的生存率。随着治疗方案的进展，急性淋巴细胞白血病患者的预后，有可能得到进一步改善。

儿童急性髓系白血病是一种严重威胁到儿童生命安全的疾病，除M3型白血病以外，由于化疗强度较大，并发症较多，治疗费用相对较大。部分患儿治疗后会面临治疗相关的死亡和复发危险，甚至部分患者需要进行造血干细胞移植，所以患者在治疗过程中对医疗和护理的要求比较高。 M3型白血病经过全反式维甲酸和升级的靶向治疗后，疗效相对较好，但是起病时容易合并弥漫性血管内凝血，有较高的出血相关风险。诱导治疗期间，部分患者可出现诱导分化综合征，治疗难度相对较大，所以急性髓系白血病一种严重的疾病。

儿童急性淋巴细胞白血病的原因目前尚不明确，因为急性淋巴细胞白血病的发病机制复杂，与发病有关的常见因素，具体如下： 1、病毒感染； 2、物理因素：如接触电离辐射、放射线； 3、化学因素：接触有毒有害的化学物质，如苯类及其衍生物； 4、遗传因素：如基因突变或者缺陷，更容易引起白血病的发生。 通常在上述致癌因素的作用下，部分原癌基因的位点发生突变、染色体重排、基因扩增，可以转变为肿瘤基因，导致白血病。正常情况下，体内抑制癌症的基因Rb基因、P53、P16、WTY等基因突变或者缺失，失去抑制癌症的活性，造成癌细胞的异常增殖和发病。此外，部分细胞的凋亡受到抑制或者阻断时，细胞没有正常凋亡，会继续增殖导致突变，从而发生白血病。

传统认为朗格汉斯组织细胞增生症是一种良性疾病，但在不同患者身上，临床差异较大，严重程度取决于患者的发病年龄、病变部位和范围、受累的器官功能异常程度。通常发病年龄越小，受累器官越多，病情则越严重；发病年龄越大，病变越局限，症状越轻微，患者的预后相对较好。 因此病情轻的患者仅表现为孤立性、无痛性的骨骼病变，甚至会自发缓解。严重者可以发生广泛的累及全身多器官多系统的损害，如累及骨髓、肝脾。患者可出现发热、贫血、黄疸、消瘦等临床表现，通常治疗效果较差，预后不良。

发热是儿童白血病常见的临床表现之一，大多数儿童白血病在起病时都会有发热的表现，但热型不定，可以是不规则发热，也可以是低热或者持续高热。发热的原因可以是白血病的肿瘤细胞引起的肿瘤热，也可以是白血病患者抗感染能力下降后继发感染引起的发热。 因为白血病的发热通常没有规律可循，如果患者出现长期不明原因的发热，特别是伴有血常规检查异常，应该到专科儿童医院就诊，进行白血病在内的发热相关疾病的排查，有利于早期诊断和治疗。

目前对于儿童白血病的病因研究比较多，但确切原因尚未明确。通过研究发现，白血病的发病机制非常复杂，可能和白血病发病相关的因素，具体如下： 1、病毒感染； 2、物理因素：如电离的辐射、放射线； 3、化学因素：接触有毒有害的化学物质，如苯类及其衍生物； 4、遗传因素：部分患者与遗传因素有一定关系，如肿瘤基因变异、缺陷等，更容易引起包括白血病在内的肿瘤发生。 虽然引起白血病的确切原因还有待研究，但白血病的治疗已经取得较大进展，儿童白血病的治愈率也取得较大提高，相信通过医务人员和科研工作者的努力，儿童白血病的本质将进一步被揭示。

人体在儿童阶段，由于骨髓中红骨髓的成分较多，骨髓组织容易受到白血病细胞的侵犯，会有骨关节疼痛的表现。最常见的骨痛位置是四肢长骨、肩关节、膝关节、腕关节及踝关节等部位，部分患儿可以有游走性关节疼痛的表现，容易与风湿性关节炎相混淆。 儿童白血病骨关节的疼痛部位红肿不明显，但按压胸骨会出现压痛。如果家长发现患儿有以上的骨痛表现，应及时带患儿去医院进行详细检查，甚至通过血液及骨髓检查排除白血病。

儿童白血病的治疗效果远高于成人，目前儿童急性淋巴细胞白血病的缓解率可以达到95%以上，5年无病生存率大约为70%-85%。低危组急性淋巴细胞白血病的5年无病生存率大约为80%；高危组稍差，大约为50%。 儿童急性髓系白血病M3型，又称为急性早幼粒细胞性白血病，5年以上长期生存率目前可以达到90%，而非M3型急性髓系白血病的长期生存率只有60%左右。随着靶向治疗技术、造血干细胞治疗技术的发展，并运用于儿童白血病的治疗，疗效在未来有望进一步提高。

儿童急性髓系白血病在治疗过程中，由于疗效不如急性淋巴细胞白血病，为最大程度改善儿童急性髓系白血病的治疗效果，临床选择的治疗方案比较强烈。在强烈的治疗方案下，化疗后骨髓会有较长时间处于抑制状态，此时外周血会出现白细胞、血红蛋白、红细胞和血小板明显下降，且会持续一段时间，即骨髓抑制。 急性白血病患儿出现骨髓抑制时，特别容易引起严重感染，需要进行抗感染治疗，甚至需要注射粒细胞集落刺激因子，并且需多次输注红细胞、血小板等进行支持治疗，帮助患儿度过骨髓抑制期。

M7型白血病是急性髓系白血病的一种亚型，也是FAB协作组定义的M1-M7亚型中的最后一种，即急性巨核细胞白血病。在儿童急性白血病中占比较低，通常发生于3岁以下的儿童，且多数合并有21-三体综合征，即在唐氏综合征患儿的白血病患者中，M7的发病率较高。临床进行骨髓检查时经常出现抽不出骨髓液的现象，需要结合骨髓活检进行诊断。 既往认为M7型患者的预后相对较差，但近年随着规范化治疗后，M7型白血病的预后明显得到改善，特别是合并有唐氏综合征的患儿，治疗效果较好。因此一旦诊断M7型白血病，坚持治疗也能获得较好的预后。