王学明

足背烧伤修复与其它有些地方的创面一致。比如浅度的烧伤，Ⅰ度、Ⅱ度烧伤可以通过换药自行愈合；但是比较深的烧伤，典型深Ⅱ度以上的烧伤则主张通过手术来修复。因为足背是一个功能部位，牵扯到脚趾的活动，而且足背的皮下的软组织比较少，没有脂肪，这种创面如果瘢痕增生严重会影响足的功能。 所以足背深度烧伤主张早期切痂，中厚皮移植来修复创面，这样足背的瘢痕会相对减轻，不会因为瘢痕的挛缩畸形影响行走功能，而且美观方面也会有很大的改进。如果是后期瘢痕的治疗较多应用常规的办法，包括药物、弹力压迫、激光治疗、放射治疗等。

烧伤后早期创面愈合的方法需根据烧伤的严重程度进行区分。因为比较轻度的烧伤或者轻微的烧伤、烫伤，如Ⅰ度、Ⅱ度的烫伤可以通过换药治愈。 有关四肢的创面，主张涂上药膏，选用包扎疗法。面部或者是经常活动的会阴部的包扎不太方便，则需要用暴露疗法，涂药膏后保持干燥，促进愈合。但是深度的烫伤和烧伤可能需要手术治疗。因为深度的烧伤损坏了皮肤的全层，没有表皮细胞，不能自行愈合，需要通过植皮手术或是皮瓣进行修复。 早期的烧伤治疗要根据功能部位划分，如手背、足背可能会产生挛缩，这些部位比较浅的烧伤，如深Ⅱ度烧伤可能也需要进行切削痂植皮。植皮要植中厚皮保证皮肤的柔韧程度，以保证它的活动度及术后功能的恢复。

Ⅲ度烧伤瘢痕一般比较严重，有的是植皮或者是手术引起的瘢痕，这种情况可以进行一些瘢痕的松解。如果对功能影响不是特别大，可以通过瘢痕松解，包括五瓣成形法、“Z”字成形法、多“Z”字改形。因为瘢痕本身是一种张力引起的功能障碍，也就是瘢痕比正常的皮肤紧，牵拉会引起关节活动的障碍。手术可改变张力的方向，做一个皮瓣，把纵向的张力变成横向的张力，即可减轻瘢痕增长。 当然，有些地方皮肤组织的缺损过大，单纯通过瘢痕成形法已经不能解决，可能需要植皮或者游离皮瓣的移植。植皮手术也需要有相应的条件。植皮手术条件就是需要有足够的皮，因为有些严重的大面积烧伤，如全身90%以上的皮肤烧伤，没有足够的皮肤来修复。这种情况可以用皮肤扩张器，把正常的皮肤掀起，埋下一个皮肤扩张器。等创面愈合以后，在皮肤扩张器里注水，使皮肤扩张器扩充，把身上的皮肤扩大，然后把多出来皮肤移植到需要修复的创面上去。

目前大部分烧伤的危险来自于烧伤感染。烧伤以后人体的大部分皮肤受到破坏，皮肤本身起到屏障的作用，它可以保护人体免受外界的污染、细菌、微生物的侵袭。烧伤感染主要包括以下原因： 1、烧伤以后，皮肤的屏障作用被破坏，外界的微生物就会进入体内，即为外源性的感染； 2、部分烧伤以后要进行大面积补液，需要进行血管穿刺。头面部严重烧伤、呼吸道损伤的患者要进行气管切开、气管插管，导尿等的插管，这些也容易导致外来的细菌进入体内，引起感染； 3、烧伤以后，自身的免疫力会下降，也会导致感染的发生； 4、内源性的感染，主要是肠道的感染。肠道内菌群是人体内最大的菌群，当烧伤以后，不仅体表受到损伤，体内的部分黏膜组织也会受到损伤发生肿胀。肠道的屏障作用受到破坏后会使肠道细菌容易进入血液，引起内源性的感染； 5、肺部感染，因为烧伤病人有时候住院时间可能达到2-3个月，或者更长的时间才能修复，部分病人气管切开后需要使用呼吸机，由于长时间的卧床和呼吸机的使用，会增加肺部感染的危险性。

烧伤的皮肤感染属于外源性的感染。因为皮肤的屏障作用破坏以后，外界的细菌在坏死的皮肤表面滋生繁殖，然后通过血液吸收到血液里，引起感染。这种感染处理的首要原则是修复创面、消灭创面。创面修复后，外界的细菌不能进入体内，就阻止了感染恶性循环的链条。这个时候首先要去除表面的坏死组织，然后修复创面，包括植皮或者是用异体皮覆盖修复创面。 当然，还需要其它的支持的疗法，比如营养支持、增强免疫力的药物，还要合理应用抗生素。在临床上很多大夫看到这种情况很矛盾，因为有时候感染是手术的一种相对禁忌症。烧伤患者的体温能超过39℃、40℃，而且长时间高烧不退，这种情况要积极地进行手术，把坏死的组织去除掉。没有坏死组织、不吸收毒素后体温自然就降低了。所以，大夫在烧伤的患者发烧的时候更应该进行手术。

手是一个非常敏感的器官，表皮神经末梢特别多。一般从医学的角度上而言，手部烧伤或烫伤以后，越疼说明烧伤、烫伤的程度越轻。因为手深度烧伤时表皮的神经末梢会被破坏，所以越深的烧伤，疼得反而越轻。 手部烧伤后最好的止疼办法很简单，就是冷敷，把手放在常温的水盆里冷敷，可以立即止疼。冷敷也有一定时间，一般半个小时为宜。烫伤以后直接就放到冷水里半小时，然后可以在半小时以后，用冷毛巾湿敷到医院去就医。 如果实在非常疼，用冷敷没法解决问题，也可以服用止疼药。如果口服止疼药效果不佳，还可以静脉应用止疼药。但是最好、最经济、最实用、最简便的方法就是冷敷。如果去医院需要的时间比较长，也可以用冰袋进行湿敷。

最早的烧伤治疗就是主张早期禁食，静脉营养，但是经过实践和科学试验研究表明这种方法并不正确。而要早期经过肠道进食以唤醒胃肠功能，预防肠道菌群失调、引起内源性的感染。至于进食的种类，大面积烧伤的营养要以高蛋白为主，如鸡、鸭、鱼、肉、蛋等。当然前提是要补充充分的能量，能量主要是以糖、淀粉为主。 大面积烧伤病人的饮食问题十分重要，也十分复杂。因为大面积烧伤主张早期进食，最好是经口进食，如果不能经口进食，可以通过胃管或者是胃造瘘、肠造瘘等进行肠内营养。但是早期的肠内营养量不宜太多，因为大面积烧伤以后不仅皮肤表面的组织损伤，体内脏器、器官的黏膜也会产生水肿、充血，如果进食量过大也会引起相应的并发症。早期大面积烧伤肠内营养的目的是为了保护肠黏膜，即复苏肠胃。

烧伤的分度有很多方法，主要根据不同的功能、不同的目的来分度。临床上现在常用的分度方法如下： 1、按烧伤的严重程度分为轻度、中度、重度、特重度烧伤。这种方法主要是临床大夫用于制定诊疗计划，确定需不需要手术； 2、按照烧伤深度分度，也就是烧伤皮肤损害的程度来分度。临床上一般采用四度五分法，即分为Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度，其中Ⅱ度烧伤又分为浅Ⅱ度烧伤和深Ⅱ度烧伤。 Ⅰ度烧伤只损伤表皮，基本上不起水疱，表面会有潮红、剧痛； 浅Ⅱ度烧伤损伤到真皮的浅层； 深Ⅱ度烧伤损伤到真皮的深层； Ⅲ度烧伤损伤到皮肤的全层； Ⅳ度烧伤损伤到肌肉和骨骼。 另外，还可以分为浅度烧伤和深度烧伤。 浅度烧伤是指Ⅰ度烧伤、浅Ⅱ度烧伤以及比较浅的深Ⅱ度烧伤，这三种烧伤都可以通过换药愈合； 而典型的深Ⅱ度烧伤以及更深的烧伤必须通过手术才能愈合，称为深度烧伤。

面部烧伤起水疱的创面一般都是Ⅱ度烧伤，包括浅Ⅱ度烧伤和深Ⅱ度烧伤。浅Ⅱ度烧伤一般是较大的热水疱，由一些小的水疱融合成一个大的水疱，水疱皮比较薄，内部的水疱液特别充盈。深Ⅱ度烧伤的水疱是一些散在、多发的小水疱。 而无论浅Ⅱ度还是深Ⅱ度的水疱，都主张用生理盐水把表面擦拭干净以后，用无菌的针管针头把水疱皮挑破，放出水疱液，然后再涂上外用的药膏，形成一层保护膜，保护面部创面，使其自行愈合。如果涂上药膏以后，水疱液继续分泌，又出了疱液，还要继续把水疱液引流出来，用棉棒把水疱液擦干净，然后再擦上烧伤的外用药膏暴露。

烫伤可以使用治疗烧伤的药物，因为从医学的角度上讲，烫伤和烧伤的病理变化相同，都是热力对人体组织造成的损伤。在治疗上而言，烫伤和烧伤相同，主要是按深浅度来决定治疗方法。比较浅的烫伤、烧伤可以用药物包扎、暴露疗法让创面自行愈合。但是深度的烧伤有时候必须通过手术治愈，包括植皮手术、皮瓣转移，皮瓣包括局部的皮瓣、带血管蒂的皮瓣、游离皮瓣。 热力损伤后人体的皮肤蛋白会凝固，还有血管的栓塞，更严重的会引起软组织的碳化，甚至可以烧伤、烫伤骨头。这里面还包括其它的烧伤，比如化学烧伤，如强酸、强碱、浓硫酸、火碱，即氢氧化钠，还有更严重的特殊伤，如氢氟酸烧伤。氢氟酸是用来刻画玻璃、雕刻玻璃，现在手机的屏幕有些雕刻的工作都要用氢氟酸。化学烧伤也较常见，均为对皮肤组织的破坏。