王保兴

尿毒症患者出现低血压，可以导致患者死亡。通常患者到达CKD5期，即尿毒症期，90%以上会有高血压，但少数患者可能出现低血压，常见于以下几种情况：1、透析过程脱水过多：通常透析间期体重增长2kg，但设置脱水的质量为3kg、4kg，所以部分患者饮水较多，脱出较多水分，此时血容量下降，出现透析低血压，进而产生昏迷，甚至出现心脏突然停跳；2、血管钙化：患者可能出现血管钙化，表现为低血压，由于透析过程中脱水较多所致，进而引起昏迷，甚至危及生命。因此，对于尿毒症透析患者，建议保持相应血压值，能够减轻心脑血管并发症、危及生命的风险。

患者是否患有尿毒症，通常从以下几个方面进行确认：1、临床表现：患者到达尿毒症期，可以出现许多临床表现，比如最常见的消化道系统表现，可以出现恶心、呕吐、腹泻，甚至便血，也可以出现心力衰竭、肺水肿等其他表现；2、血象表现：最常见是出现贫血，通常贫血较严重，血红蛋白往往＜80mg/L；3、尿常规：通常到了尿毒症阶段，尿常规表现为尿比重下降。尿比重正常值为1.015-1.025，尿毒症病人尿比重通常＜1.015，甚至固定在1.010-1.012；4、肾功能：尿毒症期的血肌酐往往超过707μmol/L ，肾小球滤过率常＜15ml/(min·1.73m2)；5、辅助检查：如彩色超声、CT、核磁等，从彩色超声上通常可以看到双肾体积明显缩小，肾实质明显变薄，如果出现了这种情况，通常认为患者有尿毒症。

患者尿毒症进入无尿期可坚持较长时间，主要与治疗密切相关，患者进入尿毒症期后，在透析前有一定尿量，通常在1000-1500mL，但随着透析的进行大部分患者在0.5-1年时间已经无尿。此时如果患者坚持正规血液透析，可清除体内过多水分和毒素，处于生活质量较高状态，患者无尿也可较好进行生存。因此尿毒症患者进入无尿期后，一定注意要按正规进行血液透析或腹膜透析。无论是血液透析还是腹膜透析，主要是清除体内产生毒素，包括小分子毒素、中分子毒素及大分子毒素，以及清除体内过多水分，患者每天需进食、饮水，水进入体内后无法排出，仅能通过透析方式将体内过多水清除。此外，透析可维持体内水电解质平衡，纠正酸中毒、离子紊乱，如高磷血症、低钙血症或高钾血症等现象。因此，尿毒症患者进入无尿期，也可以较好、较长时间进行正常生活。

尿毒症死亡的前兆较多，常见症状表现如下：1、水潴留：最常见的伴随症状是心力衰竭，患者可表现为胸闷、呼吸急促、端坐呼吸，甚至出现心脏骤停；2、电解质紊乱：可能导致猝死，最常见于高钾血症，当血钾＞6.5mmol/L时，很容易造成心脏突然停跳，造成患者突然死亡。尿毒症患者常常在后半夜导致心脑血管并发症，心肌梗死、心脏骤停等；3、肺部改变：与水在体内的积聚有关，可以造成肺水肿，甚至呼吸衰竭，表现为呼吸困难、烦躁、咳嗽，甚至咯血痰，最后造成呼吸衰竭，甚至死亡。心脑血管并发症是导致患者死亡的主要原因，可以占到死亡原因的50%以上。心脑血管并发症如心衰、心梗，脑血管可以突然出现脑出血等，最后造成死亡。

尿毒症患者喝水排尿情况，需要依据肾功能而定，常见于以下几种情况：1、可排尿：患者到达尿毒症期，即肾小球滤过率＜15mL/(min·1.73m^2)，包括非透析期和透析期，又称为CKD5期和CKD5D期。而患者未经过透析前或进入透析初期，可能具有残余肾功能，比如前几个月内、半年内存在相应尿量，此时可以排尿，甚至每天能够达到数百或数千mL，此时无需限制进水；2、不可排尿：如果患者已经过透析相应时间，如半年以上，此时可能无尿，并注意进水量，否则不能通过肾脏排泄，造成血容量明显增加，出现心脑血管并发症，可以引起心力衰竭、肺水肿、水肿，甚至造成心脏骤停，所以该阶段的患者不能喝水、排尿。而尿毒症患者的排尿情况，需依据残余肾功能状况而定。如果有残余肾功能，则可以排尿，且可适当饮水。如果患者已通过透析，没有尿液，则建议限制饮水量。

尿毒症同吃同住不会传染，传染病需要具有传染源、传播途径、易感人群，如感染性疾病，比如乙肝、丙肝、呼吸道传染性疾病。尿毒症是慢性肾脏病引起的终末期疾病，不会通过共同进食和居住传染，所以无需过于担心。尿毒症患者达到尿毒症时期，主要表现为高血压、贫血和钙磷代谢紊乱，并不会引起传染。但若患者的尿毒症由于乙肝导致，且为大三阳，此时则需分开进食，虽不会传染尿毒症，但可能引起乙肝的传染，家人需加以注意。

常见的诱发尿毒症因素如下：1、高血压：高血压是慢性肾脏病最常见的临床表现，也是导致慢性肾脏病的主要原因。目前截止到2011年底，我们国家高血压的患病率达到将近31%，高血压的病人达到3.58亿，如果血压控制不好，10年以上就可以影响到肾脏，造成高血压肾损害。发生高血压肾损害后又会反过来加重高血压，随着高血压不断进展，就会诱发尿毒症；2、糖尿病：目前导致慢性肾脏病或尿毒症的主要因素，2011年以后，我们国家透析的人群中主要就是糖尿病患者。糖尿病必须尽早控制，使血糖和糖化血红蛋白达标；3、慢性肾脏病：比如慢性肾小球肾炎、乙肝或丙肝导致的慢性肾脏病、ANCA相关性小血管炎、狼疮性肾炎等慢性肾脏病，如果控制不好，可以导致尿毒症发生；4、药物影响：临床上许多药物都可以导致慢性肾脏发生，最后出现尿毒症，如马兜铃酸所导致的肾病，也叫马兜铃酸肾病，还有氨基糖苷类抗生素，如庆大霉素、链霉素、卡那霉素等，如果应用的剂量或时机时间不当，也可以导致慢性肾脏病发生，最后出现尿毒症。

尿毒症是慢性肾脏病的终末阶段，尿毒症的三大指标如下：1、血肌酐：慢性肾脏病病人最常出现血肌酐升高，当血肌酐升高≥707μmol/L时，可以认为患者已经进入尿毒症期。血肌酐受到的影响因素比较多，如年龄、性别、肌容量等，如果老年人体质比较瘦的情况下，肌肉量较小，肌酐没有到达707μmol/L ，这时也可能已进入尿毒症阶段，就需要参考其他指标；2、肾小球滤过率：是代表肾功能的敏感指标，正常人肾小球滤过率＞90ml/(min·1.73m2)，当肾小球滤过率＜15ml/(min·1.73m2)，也可以认为已经到了尿毒症期；3、肾脏大小：慢性肾衰竭尿毒症期，患者的肾脏已经变小，正常人肾脏一般是长10-12cm、宽5-6cm、厚3-4cm，如果肾脏的大小明显缩小，尤其肾实质的厚度明显缩小，正常肾脏实质厚度是1.5-2.5cm，如果＜1.5cm，甚至＜1.3cm，说明肾实质变薄。

严格来说，肾衰竭和尿毒症是两个概念，肾衰竭所包括的概念要大于尿毒症。临床上把慢性肾衰竭分为4期，肾功能代偿期、肾功能失代偿期、肾衰竭期和尿毒症。尿毒症只是肾衰竭的终末阶段，也就是最后1个时期。根据血肌酐的数值可以对肾衰竭进行划分，尿毒症患者也有特殊的临床表现，具体情况如下：一、血肌酐划分：1、肾功能代偿期：血肌酐≤177μmol/L；2、肾功能失代偿期：血肌酐＜442μmol/L；3、肾衰竭期：血肌酐＜707μmol/L；4、尿毒症期：血肌酐＞707μmol/L。二、症状表现：1、消化道症状：患者可以有明显恶心、呕吐、腹痛、腹泻，甚至出现便血，有些患者就诊时不是到肾内科，而是到了消化科；2、明显贫血：有些患者就诊是到血液科，而没有到肾病科。患者通常有明显的肾性贫血，血红蛋白常常＜80g/L，甚至＜60g/L；3、其他系统症状：可以出现心力衰竭、肺水肿，甚至出现脑部改变，如脑出血、脑血栓等。肾衰竭包括尿毒症期，有一部分是在尿毒症前期，前期临床表现相对较轻，到了尿毒症期患者的临床表现往往较重。

尿毒症患者可以吃水果，但要注意以下几个方面：1、水果种类：部分水果含钾较高，尿毒症患者需要加以控制，比如橘子、香蕉、西红柿、葡萄等水果的含钾量较高，吃得过多可以造成血钾突然升高，造成心脏突然骤停。水果中含钾较低的有苹果、梨、菠萝、猕猴桃等，可以适当吃；2、摄入量：尿毒症患者没有肾功能，在透析阶段患者已经无尿，此时如果吃得水果水分过大，造成体内水负荷明显增加，出现血容增加而导致心衰，严重时也可以造成突然死亡，如西瓜的水分含量较大，吃西瓜时一定要注意量，如患者特别爱吃西瓜，可以1次吃1块，最多别超过2块，对患者体内的水负荷影响不是很大。患者吃水果的同时要注意自身饮水情况，如果今天吃了水果，水的摄入需要受到一定限制。