熊伟

胸腺瘤是一种较少见的上皮肿瘤，中国每年发生率0.17/10万，胸腺瘤常发生在前上纵隔，发病过程较缓慢，常被称为惰性肿瘤。 由于其发病率低、发展缓慢、病理类型复杂，临床医师认识比较有限，目前世界卫生组织把胸腺瘤分为A型、AB型、B型和C型，其中B型中间的B3型，还有C型认为是恶性的称为胸腺癌。目前胸腺瘤的临床分期以Masaoka分期标准进行，主要治疗方式有以下几种： 1、胸腺瘤手术治疗:手术治疗是胸腺瘤的最基本办法，几乎所有胸腺瘤和大部分Ⅱ期胸腺瘤都能够完全切除，有50%以上Ⅲ期胸腺瘤，25%以上Ⅳ期胸腺癌也可以完全切除，手术切除后生存率较高，十年生存率分别可达90%、70%以上，完全切除胸腺瘤的患者有更好的生存； 2、术后辅助治疗：胸腺瘤是一种对放射治疗比较敏感的肿瘤，放疗在胸腺瘤的治疗中占有比较重要的地位，术后辅助治疗可以显著提高Ⅱ期、Ⅲ期胸腺瘤患者生存时间，特别对于有残余的没有完整切除的肿瘤，生存率可以提高更多，美国综合癌症网上也进行了推荐，世界范围内大部分医院都按这个标准进行执行； 3、化疗。 4、胸腺瘤分子靶向治疗：目前通过综合治疗胸腺癌的患者有较好的长期生存率，但在治疗后很长一段时间内可出现局部复发或远处转移，因此长期随访是值得重视的问题。

直肠腺瘤是通过肠道，由炎性因素或者基因改变因素所长出来一种新生物的息肉，通过肠镜下病理做出诊断后叫做腺瘤性息肉，部分腺瘤性息肉可发展为直肠癌。新生息肉在没有明确病理性质时统称息肉性病，明确病理诊断后再加上部位，如直肠管状腺瘤、直肠原位癌或结肠炎性息肉等。目前直肠腺瘤性息肉是公认的癌前病变，一般认为直肠癌大部分是经过腺瘤这个过程，摘除腺瘤性息肉就可以减少直肠癌的发生。上海研究表明目前直肠息肉病患者发生直肠癌的危险度是非炎性息肉病人的22倍，而且肿瘤相关恶变因素，除大小、组织类型和不典型增生程度有关外，还跟息肉数目、发生部位、有没有蒂、表面性质、年龄等因素有关。目前发现腺瘤一般建议早期手术治疗或内镜治疗，大部分腺瘤性息肉是良性的，具体以术后病理判断。

直肠癌是比较常见的消化道肿瘤，近年来发病率明显上升，有研究表明有40%-50%的患者死于肿瘤转移，其中肝脏是最常见的转移器官，直肠癌患者出现肝转移可达30%以上，另外直肠癌术后的患者五年以上出现肝转移率较高，是影响患者生存率的主要因素。目前肝转移的治疗方法较多，手术治疗是最有效的治疗方法，同时还会出现其它的部位，如肺、骨、肾上腺等相关器官转移，但转移率远远都低于肝转移率，目前直肠癌以早期诊断、早期治疗为主。

对于直肠肺转移的指南和共识，目前国际上比较少，也没有被充分关注，中国直肠癌的发病率和死亡率也居高不下，五年生存率虽然逐步提高但还是低于欧美国家，结直肠癌肺转移是仅次于肝脏的转移部位，但是目前的标准治疗还在继续探讨，生存率还需逐步提高，随着现在科技的发展像瑞格菲尼等靶向治疗新药上市，为治疗结直肠癌肺转移的患者提供更多选择，这些患者目前分为两种情况：1、有肺外转移的患者绝大部分需要全身治疗；2、单纯肺多发转移同时无法进行局部治疗的患者总生存和疾病的发展状况不同于其它的部位的转移病人，治疗可趋向于停停打打或在不影响患者生活质量情况下，尽量以比较和缓的口服药治疗为主，从而保证患者正常的生活工作，这是未来治疗的发展方向。

肠癌手术后出现肠瘘占所有肠瘘的90%以上，是腹部外科中最严重的并发症之一。随着肠外营养的发展和重症监护技术的进步，对肠瘘的病理、生理改变有进一步认识，目前肠瘘的治愈率不断提高，但是尽管如此它的死亡率达20%左右，一旦怀疑肠瘘，需做到以下几点： 1、明确诊断：明显的肠外瘘其腹壁存在经久不愈合的创口，而且排出一些气体或肠液比较容易做出诊断，有时瘘口较小或向肠腔内瘘不容易诊断，另外还要进一步了解肠瘘发生的原因是什么；肠瘘的类型、数量、部位和走行情况；瘘口远端有没有梗阻，有没有其它病变；是否合并腹腔脓肿。 2、进行营养支持治疗：就是全胃肠外营养，60年代以前肠瘘的死亡率接近40%-50%，其中营养不良的死亡率接近48%，70年代以后全胃肠外营养已经成为治疗肠瘘的主要的措施之一，它改变了肠瘘的治疗方法，以往是以手术治疗为主，目前主要以保守治疗为主； 3、使用生长抑素：它是治疗肠瘘的一个关键因素之一，据文献报道当应用肠外营养肠瘘的愈合率是16%-80%，愈合时间要20-35天，但是在这个基础上再加上生长抑素以后，瘘口的愈合率提高到82%，愈合的时间只需要1-14天显示了它的优势； 4、控制感染维护器官的功能：控制感染是肠瘘患者减少死亡率的一个重要原因，目前它的控制感染的方法包括有，发现感染灶后有效的引流以及合理的针对性使用抗生素； 5、适时手术治疗：目前手术原则一般是通过保守治疗和控制营养状况得到改善，瘘口流出的粪液较少时可以进行手术，对于一些较小的瘘口，也可以进行早期急诊二次手术同时放管引流，保守治疗效果肯定不好，较大的瘘口也需及早手术治疗。

直肠癌是消化道最常见的一种恶性肿瘤，根据统计目前在性肿瘤排名第三位，在西方国家确诊后五年存活率为55%，死亡的原因主要是转移性疾病。手术治疗目前是大肠癌的主要治疗手段，对于晚期肿瘤或无法切除的患者怎样延长生存期是临床比较重视的问题，但随着放疗、化疗方案的一些改进，甚至靶向药物的应用，延长晚期无法手术切除或复发转移的结直肠癌患者生存率有良好效果。目前有多种治疗手段，但如何在这些手段中选择合理的适用于患者的最佳方案及哪些情况可以影响预后等存在争议较多，目前晚期肿瘤的治疗原则以延长生存时间，提高生活质量为主，不是以治愈为目的。

直肠癌术后腹泻治疗主要有以下几点： 1、明确病因对症治疗：直肠癌术后或化疗期间出现腹泻，患者或家属应先向主管医生做汇报，针对患者病情进行相关检查或对症治疗后明确原因，可以使用一些相关药物，如菌群失调一般是非细菌性感染，这个时候使用抗菌素是无效的，菌群失调的腹泻可以改用一些抗菌群失调的药物进行治疗； 2、饮食和身心的调整：直肠癌术后患者的饮食要遵从医护嘱咐，定时定量、少食多餐、循序渐进，高蛋白、高维生素、低脂低盐饮食为主，少吃或不吃辛辣性和腌制的食物，过冷、过热、产气的食物也不能吃，这些食物容易引起腹泻，对乳制品比较敏感的人群不能食用乳制品； 3、正视现实调整心态：直肠癌术后患者必须要正视现实调整自己的心态，保持乐观的情绪，参加一些有益的体育活动，经常做提肛锻炼有助于康复，对健康也有帮助； 4、及时清洗肛门和肛周的皮肤：频繁腹泻容易造成肛周皮肤和肛门出现感染，导致皮肤湿疹样改变，及时便后清洗肛门和肛周皮肤可以保护皮肤，不容易出现进一步问题。

世界卫生组织根据组织学把直肠绒毛状腺瘤分为三类：1、小管型；2、小管绒毛型；3、绒毛型，是根据绒毛所占比例所区别，其中第一种在25%以下，小管绒毛型在25%-75%之间，绒毛型在75%以上。腺瘤恶变跟不典型增生密切相关，还跟它的数量、部位、有没有蒂、表面性质、年龄等因素有关。一般纯绒毛状腺瘤恶变率可达32%，重度不典型增生目前认为是良性腺瘤发展到癌的桥梁，一般对于绒毛管状腺瘤公认为一种癌前病变，原则上最好早期手术治疗。

食管癌手术后出现咳嗽、咳痰时应注意以下几点： 1、术后没有有效的进行排痰，局部的肺部有不张的情况，胸片有感染或斑片影的患者，鼓励咳嗽、咳痰； 2、术后有少量的胸腔积液导致胸膜受到刺激，深呼吸锻炼，主动进行排痰解决； 3、胸腔胃，手术中将胃从腹部提到胸腔，对气管、支气管有一部分刺激，术后逐渐延长后人体会慢慢适应，此时咳嗽、咳痰会减轻； 4、胃食管的反流，接受过颈部吻合的患者，术后前几天少吃多餐，每餐吃到八分饱，间断加用口服药物治疗减少胃食管反流，是一个比较好的治疗方法，同时睡前1小时不要进食，尤其是流质食物，睡前喝一袋牛奶对食管癌接受颈部吻合的患者是非常不好的饮食习惯。

体位是患者休息和适应医护要求时采用的一种姿势，适当的体位对治疗疾病、减轻症状、减少并发症和缓解疲劳都有良好的作用。 食管癌在我国发病率较高，由于其吻合方式和手术方式的特殊性对体位有较高的要求，患者手术时采用侧卧位、胸部侧卧位。 手术患者前胸和后背都放置固定的软垫和腰垫，两腿间屈膝放置皮垫，同时固定臀部和膝关节，松紧适宜，两上肢交叉摆在前方且约束固定好，这样既舒适又不容易出现不良反应，也便于手术操作。 全麻患者术后清醒时平卧位，头偏向一边便于排痰，术后第一天后建议患者半卧位15°-35°便于排痰，也便于减少胃液的反流，对引流有帮助，但不建议患者抬头15°以上，这样容易出现吻合口受张力比较大，出现吻合口瘘的机会增多。