潘广玉

临床可以通过肌桥松解术与冠状动脉搭桥手术，解决心肌桥问题。可以将表面肌肉切断，暴露冠状动脉的血管，血流通畅后可以缓解症状。如果心肌桥压迫比较厉害，表面肌肉比较厚，心肌桥比较长，不能做冠状动脉肌桥的松解手术或者是肌桥的部位，同时有冠状动脉粥样硬化，只能做冠状动脉搭桥手术，则按照冠状动脉粥样硬化心脏病的治疗方法，与静脉在肌桥的远端做吻合，近端吻合在主动脉或者是乳内动脉上做搭桥手术。正常冠状动脉走行于心脏表面、脂肪下面或者心外膜浅层，如果冠状动脉在发育过程中出现异常，有一段冠状动脉走行于心肌下，造成冠状动脉表面被心肌覆盖，覆盖的肌肉会在心脏收缩过程中压迫冠状动脉，产生冠状动脉狭窄，则属于心肌桥病变。

房间隔缺损是常见的先天性心脏病，如果按大小，房间隔缺损直径＞5mm，就有手术指征。如果按年龄算，通常孩子2岁以上孩子可以做，2岁以下没有必要做，具体如下：1、如果房间隔缺损＜5mm，中央型房间隔缺损可以不用做手术，每0.5年或每1年做心脏彩超复查即可，特别是2-3mm的房间隔缺损，无需做手术。但无论中央型房间隔缺损，还是上腔型房间隔缺损或下腔型房间隔缺损，并且＞5mm，都可以做手术，包括经典开胸房间隔缺损修补术，介入方法做房间隔封堵术。封堵手术和介入手术优缺点不同，能做封堵尽量做封堵。中央型房间隔缺损比较适合做封堵，下腔型房间隔缺损可能封堵还不太合适；2、孩子2岁以上，外周血管直径已经比较粗，做介入不会损伤血管，不会影响到下肢血液供应，也不会产生并发症。如果2岁以下做，孩子耐受麻醉或各种操作都不太合适，会影响治疗效果。

心脏黏液瘤手术本身并不大，手术较简单但性质较差，与搭桥手术、换瓣手术、先心病手术不同，不涉及良恶性事件。心脏黏液瘤即使是良性肿瘤，也属于长在心脏内的肿瘤，具有复发与切除不干净的可能性。心脏黏液瘤手术与瓣膜手术、机械瓣膜成形置换手术、搭桥手术相比属于小型手术，而如果患者涉及到对心脏动刀，进行切口，此时则不属于小型手术。但患者无需过于担心，配合医生即可。多数黏液瘤有蒂，并且处于左心房，可以与房间隔相连，手术时需要切掉肿瘤和部分房间隔，即黏液瘤切除术。此时手术需要全麻、体外循环、在心脏停跳的条件下进行，从而将黏液瘤完整切除。另外，切除的黏液瘤还要送病理科进行病理分析，区别良、恶性。若房间隔切除较多，可以用涤纶布或心包进行修补。通常患者术后恢复较快，术后7天即可出院，1个月后进行复查，若未复发则每年复查1次即可。

房间隔缺损介入手术，是治疗房间隔缺损的手术，使用的物体是封堵器。房间隔缺损是先天性心脏病中比较多见的简单性心脏病，部分中央型房间隔缺损，边缘较长、缺损较小，通常可以采用介入方法完成手术。封堵器是金属物体，类似于哑铃型且具有弹性，呈伞状，两侧为两个盘，中间有连接，位于导管里面。送到房间隔缺损部位后，左侧打开，向右拉至房间隔缺损部位顶住，右侧封堵伞打开，即可将房缺夹住，由周围肌肉作用，将封堵伞夹于肌肉处，从而将房间隔缺损左向右分流封闭。现阶段房间隔缺损封堵手术已经较成熟，不需要正中开胸或侧开胸，仅需一个穿刺点。目前应用较多的是经股静脉穿刺，封堵伞通过下腔静脉送至房间隔缺损部位。判断封堵伞是否到达指定位置，首先需在X光线射线下捕捉导管及封堵伞位置，明确位置是否合适。其次手术时可以使用经胸超声引导，也可以经食道超声引导下手术。

心脏瓣膜置换术，多数需要开胸。无论是经典的正中开胸，还是侧切口开胸做心脏瓣膜置换，都属于常规手术。心脏瓣膜置换中主动脉瓣置换、二尖瓣置换较多，三尖瓣置换、肺动脉瓣置换较少。经典开胸手术是正中劈开胸骨，将胸骨撑向两侧，心脏暴露，心脏保留在原位，在体外循环的帮助下心脏停止跳动，此时就可以换瓣膜。随心外科技术的不断进步和发展，逐渐出现无需开胸，即可换瓣的技术，称经导管主动脉瓣膜置换术。有两种方法，一种是经过股动脉穿刺，通过外周动脉将人工瓣膜送到主动脉瓣的位置上，释放即可。另一种是经过左侧小切口经过心尖，打一个洞，将瓣膜放进去，不需要开胸。介入主动脉瓣膜置换，又称TAVI手术，在全国范围内开展较少，只是有经验，较大心脏中心才可以开展介入主动脉瓣置换。好处是不需要体外循环，无大的切口，手术比较快、术后恢复快、住院时间短。但其比较适合年龄大的患者，如75-80岁以上，不适合做开胸手术或对开胸对体外循环有禁忌证，适合做介入主动脉瓣置换。

室间隔缺损的治疗，目前认为开胸手术较好。室间隔缺损不同于房间隔缺损、卵圆孔未闭。室间隔缺损位置为左心室及右心室之间，周围结构较复杂，后有三尖瓣瓣叶及隔叶、主动脉瓣叶，周围存在传导束。因此，室间隔缺损介入治疗时，封堵伞有时可能影响周围组织，引起不必要的并发症出现。开胸手术属于经典手术，可以在正中开胸、侧切口开胸，通常切口较小，大概＜10cm，比较美观。开胸手术较大优点是经典手术，手术较成熟，术野清晰，效果较好且成功率较高。目前房间隔缺损和卵圆孔缺损进行介入手术操作较多，室间隔缺损目前普遍认为以开胸手术治疗为好。

从心脏手术本身而言，对于心脏瓣膜手术，如果病例选择的合适，风险并不大。心脏瓣膜手术属于成熟的手术术式，手术流程也较为标准，无论是修复还是瓣膜置换，只要心脏功能术前良好，术中不出现意外，通常不会有较大风险。而心脏瓣膜手术的主要风险来源于以下几个方面：1、心脏风险：术后可能出现低心排综合征、心律失常、出血等；2、其他风险：如出现神经系统并发症、肺部并发症、肾脏功能损伤，如肾衰，还可能会出现切口不愈合、感染等。研究数据表明，心脏瓣膜手术住院死亡率在1-3%，有经验的医院可以降到1%以下。但有关心脏的手术均涉及到全麻，需要进行体外循环、开胸，甚至需要停止心脏跳动，在心脏上做切口、缝合，所以会存在手术风险。如果想要规避手术风险，则不可延误病情、避免年龄过大以及找有经验的专科医生进行心脏手术，风险可进一步减少。

室间隔缺损是常见的先天性心脏病之一，室间隔缺损修补并不是大手术，原因具体如下：1、时间短，修补室间隔缺损，很快即可结束；2、 无过多的动作，建立体外循环，补缺损即可结束；3、手术时间短、恢复快，通常术后7天即可出院；4、室间隔缺损手术出现的并发症比较少，基本不会出现并发症，如房室传导阻滞、室缺残余漏，出现几率较少；5、花费不多。因此室间隔缺损修补并不是大手术，室间隔缺损修补可以做经典开胸手术，即胸骨正中切开，也可以做胸骨旁小切口，部分医生会比较偏向于做室间隔缺损的介入封堵术，但目前介入封堵手术并没有普及，还有不易接受的并发症。