滕长胜

讲解医师：滕长胜  （主任医师）
就职单位：首都医科大学附属北京友谊医院普外科
乳腺癌是常发于女性的恶性肿瘤，乳腺癌发病率逐年提高，乳腺癌已经上升到女性恶性肿瘤的首位。在有些大城市乳腺癌发病率每10万人可以高达26；这个病在亚洲发病率比较低，在欧美国家发病率比较高，像在北美北欧国家发病率可以达到10万人100，在旧金山发病率可以达到每10万人126。乳腺癌的恶性程度不是仅限于乳腺局部的肿瘤，乳腺局部肿瘤它可以膨胀性生长，它的危害主要是在发生全身转移，乳腺癌在早期可以发生肺、肝、骨以及脑等脏器的转移，乳腺肿瘤发生肝、脑、骨等脏器转移以后，可以导致器官的功能的破坏，引起严重的并发症，导致影响生命。

讲解医师：滕长胜  （主任医师）
就职单位：首都医科大学附属北京友谊医院普外科
乳腺癌的诊断主要靠病史，一般乳腺癌大部分病人，发现的是乳房的无痛性肿块，出现无痛性肿块的特征表现，这肿块质地比较硬，界限不清、不规则，少部分病人可以有乳头溢液。如果病人是50岁以上绝经的妇女，出现乳头血性溢液，可能有一半的几率是有乳腺癌造成的。除了这些病人表现以外，我们可以做一些辅助检查，包括乳腺的钼靶。从钼靶片上我们可以看到乳腺肿瘤，可以获得两个信息：第一个，是乳房的肿物的大小、形态。一般乳房肿块在钼靶片上的表现是一个不均匀的密度比较高的肿块，边界不是特别清楚，有的病人可以表现比较明显的毛刺征。毛刺比较明显的可以成星状的表现。第二个，钼靶的表现就是乳房多发的钙化，通常从钼靶片上看，乳房钙化有两种，一种是良性钙化，通常良性钙化的密度比较高，边界比较清楚，是一个比较规则的、大的钙化。而乳房恶性肿瘤的钙化，通常它的钙化是不均匀的、比较小的，这种棒状的短粗的钙化。钙化还可以成粟状的密集的存在，原来临床管它叫粟状钙化，一般出现钼靶片上粟状钙化以后，不妨考虑有恶性的可能。如果要是粟状钙化和乳腺乳房的肿物同时存在，这种恶性可能性几率就会更高。除了乳腺钼靶以外，B超是一个常用的检查手段。因为它的优点是费用比较便宜，另外可以反复做，对人体没有伤害，我们可以进行反复检查。而且它优点就是实时动态的观察肿瘤的大小、位置以及它的边界，甚至可以观察到肿瘤的血流是中央型的，还是周围型的血流，以及有没有钙化。另外，它可以观察到腋窝淋巴结的状况，如果腋窝淋巴结有淋巴结结构不清，甚至有液化、坏死，有钙化，通常这种是乳腺癌腋窝淋巴结转移的淋巴结的征象。还有一个就是乳腺核磁检查，对乳腺比较致密的病人，它检出隐匿性病灶的机会又比B超跟钼靶的优势要大得多。当然，以上这些检查都是辅助检查，包括B超、钼靶和核磁辐射检查。乳腺癌检查的基本标准还是病理学诊断，病理学诊断的获取主要是细针穿刺或者是粗针穿刺，然后进行病理学检查，确诊是原位癌还是浸润癌，可以通过粗针的组织学诊断确诊乳腺癌。

讲解医师：滕长胜  （主任医师）
就职单位：首都医科大学附属北京友谊医院普外科
乳腺癌的正确分期，对乳腺癌的预后以及术后的治疗有着比较重大的意义。乳腺癌分期的话，通常我们采用TNM的分期，所谓T就是代表Tumor，代表肿瘤肿瘤的大小；N是代表淋巴结癌；M是代表远处有没有转移。T就是肿瘤的直径，通常我们量肿瘤的最大端，如果在乳腺是多发肿瘤，我们通常采取以最大的一个肿瘤的直径代表T，而不能把肿瘤给它加起来代表T。T分T1、T2、T3、T4。T1又分Tis，T1a，T1b，T1c。所谓Tis是指原位癌，通常原位癌是在局部生长，它一般很少侵透基底膜，造成远处的转移。T1a是指肿瘤直径小于等于0.5cm；T1b是0.5-1cm；T1c是1-2cm；T2一般是2-5cm。T3是肿瘤>3cm。T4是不论肿瘤大小，只要侵犯到皮肤或者胸壁，我们都叫T4，如果侵犯到胸壁叫T4a，如果侵犯到皮肤叫T4b。N代表淋巴结转移，N0是淋巴结没有转移，N1是可以摸到腋窝孤立的淋巴结转移。N2是指腋窝可以摸到相互融合的淋巴结。N3是指肋骨淋巴结有出现转移。我们根据TNM的状况，又可以将乳腺癌分成Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期，Ⅰ期是指肿瘤＜1cm，腋窝没有淋巴结转移，也没有远处转移情况下，我们可能要分成Ⅰ期。Ⅱ期又分成Ⅱa期、Ⅱb期，如果肿瘤比较小，＜2cm，没有淋巴结转移这是属于Ⅱa期。如果肿瘤＜2cm，有腋窝孤立的淋巴结转移也属于Ⅱa期。如果肿瘤>2cm，2-5cm，腋窝淋巴结有1-3枚转移或者孤立的转移叫Ⅱb期。其他的肿瘤>3cm，或者出现N2淋巴结转移，通常叫Ⅲ期，如果出现远处转移的话，都归为Ⅳ期。

讲解医师：滕长胜  （主任医师）
就职单位：首都医科大学附属北京友谊医院普外科
乳腺癌常见的手术方式主要根据病人的年龄、肿瘤的大小、腋窝淋巴结转移，我们给它采取几种可以选择术式。一般采用乳腺癌改良根治术，还有一种就是保乳式改良根治术，而且现在还有保乳、保腋窝的乳腺癌的根治术，标准的还有就是乳腺癌根治术。乳腺癌术式的不同是根据人们对乳腺癌的认识以及乳腺的治疗方法不断的改进，以及乳腺癌治疗方案的不断改进，乳腺癌的手术也是不断的在更新完善。在乳腺癌的手术史大约有100多年，在100多年以前我们做乳腺癌手术，一般只把乳房的肿瘤局部切除，这样治疗的乳腺手手术以后，病人通常出现复发转移，乳腺癌治愈率很低。以后随着人们对乳腺癌的认识，知道了乳腺癌不是局部肿瘤的膨胀性生长，而是它可以顺着腋窝或者内乳淋巴结出现转移，除了把乳房肿瘤切除以外，还要清扫相应的淋巴结。1894年有一个叫哈斯德的医生创立了乳腺癌根治术。所谓乳腺癌根治术包括切除整个乳房、胸大小肌以及腋窝淋巴结，还有肿瘤上面的相应的皮肤。乳腺癌手术可以把乳腺癌的治愈率从10%几提高到40%，但是乳腺癌根治术手术创伤比较大，局部塌陷比较严重。另外，造成上肢的水肿，上肢活动障碍也比较重。所以乳腺癌根治术一直到了上世纪50年代一直在应用。但是到了乳腺癌手术治愈率40%以后，乳腺癌手术治愈率没有进一步的提高。后来人们发现乳癌根治术，还可以造成进一步的转移，分析是不是由于内乳淋巴结没有切除造成的进一步的远处转移。所谓内乳淋巴结是在胸骨的内侧，肋骨的后面一组淋巴结。然后上世纪30年代到50年代，人们逐渐又开展了乳癌扩大根治术。所谓乳癌扩大根治术，就在乳癌根治术的基础上切除内乳淋巴结。但是切除内乳淋巴结以后造成的创伤更大，并发症更多，死亡率也相当增加。但是它的5年、10年生存率并没有改善，所以这种术式经过10余年就基本上就已经淘汰了，基本不做。随着人们对乳腺癌生物学的认识，发现乳腺癌不是一个局部的手术，局部的手术做得再大，做的淋巴结清扫的再彻底，乳腺癌的5年、10年生存率也没有提高。有一个理论说乳腺癌，它不是一个局部性的疾病，它可能在乳腺肿瘤比较早的时候，就发生远处转移，所以人们就认识到这个手术是不是可以进行缩小，有学者观察到胸大肌筋膜，这点没有淋巴组织。所以考虑，乳腺癌的肿瘤可能不会转移到胸肌，这个创立的是叫乳腺癌改良根治术，所以乳腺癌改良根治术就在乳癌根治术的基础上，保留了胸大、小肌，只切除了局部的皮肤，整个乳房清扫相应的腋窝淋巴结。乳腺癌改良根治术相比于根治术的话，它的创伤就小一些，局部塌陷就不是那么严重，5年生存率和10年生存率跟乳腺癌根治术是一样。

讲解医师：滕长胜  （主任医师）
就职单位：首都医科大学附属北京友谊医院普外科
随着化疗、放疗以及内分泌治疗的不断的开展，以及人们对乳腺癌生物学行为的认识，人们在考虑乳腺癌手术是不是需要做大，能不能进一步的缩小。大家都知道，乳腺是女性的性器官，完美的乳房可以增加女性的自信。如果乳房的缺失对于女性来讲，可以造成心理的障碍。所以上世纪70年代有学者做这样的手术，就是保乳手术，所谓保乳手术就是切除乳房的肿瘤，做局部切除，清扫腋窝淋巴结，手术以后进行乳房的整个放疗。有大量的文献统计，乳腺癌保乳手术和乳腺癌改良根治术，5年、10年生存率是一样的，即使乳腺癌5年、10年以后，病人局部出现了局部复发，再做二次手术进行乳房切除，5年、10年生存率跟改良根治术结果应该是一样的。还有一个就是保腋窝。以后人们又对乳腺癌的淋巴结转移规律有了进一步认识，人们发现乳腺癌的转移通常经过一个门槛，它不是无序的向腋窝的淋巴结整个转移，而且先经过一个门槛，经过门槛以后再往后续转移，这个门槛我们叫做前哨淋巴结，或者哨兵淋巴结。如果做哨兵淋巴结活检，淋巴结没有转移，通常代表后续的淋巴结也没有转移。如果要是哨兵淋巴结有转移，后边淋巴结有可能转移。所以如果要是前哨淋巴结转移，我们可能就要做腋窝淋巴结清扫。如果前哨淋巴结没有转移，后边腋窝淋巴结清扫就可以避免。这个手术的优点在于前哨淋巴结活检以后，可以进行保腋窝的手术，保腋窝以后可以改善病人的功能，避免了上肢淋巴水肿。

讲解医师：滕长胜  （主任医师）
就职单位：首都医科大学附属北京友谊医院普外科
乳腺癌的治疗，目前还是以手术为中心的，包括化疗、放疗、内分泌治疗的一个综合性治疗。手术在乳腺癌治疗上占一个核心地位，通常有了乳腺癌以后，一般讲必须手术治疗。临床中也发现了极个别的惧怕手术，迷信一些偏方，发现乳腺癌以后，没有进行及时的手术，造成肿瘤的扩散以及发生的远处转移，这种发生情况是一个悲剧。随着乳腺癌手术的不断的改进，现在乳腺癌手术并不是那么可怕，有些早期的病人可以进行保乳手术以及保腋窝的手术，这样的手术对病人的整体伤害都不是很大。

讲解医师：滕长胜  （主任医师）
就职单位：首都医科大学附属北京友谊医院普外科
乳腺癌生物学行为它不仅仅是局部的膨胀性生长，它有两个转移途径，一个是通过淋巴管转移到腋窝的淋巴结、锁骨上淋巴结，以及同侧的内乳淋巴结。还有一个转移途径，就是经过血液循环转移到远处，比如肝脏、骨骼，以及肺、脑等。区域的淋巴结转移，我们通过手术可以完全给它做了清除。所谓根治术，就是把局部的乳房肿瘤切除，再加上转移的淋巴结切除，其实这就是一个根治性的手术。根治术手术也是一个相对性的概念，只是能够切除乳腺病灶以及有淋巴结，但是它对远处转移是没有效的。出现远处转移，已经属于肿瘤的晚期，不可能达到根治的目的，我们只能通过化疗以及内分泌治疗去延长病人的生存时间，以及改善病人的生存质量。

讲解医师：滕长胜  （主任医师）
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乳腺癌是一种全身性疾病，它在比较早期的时候可能就发生远处的转移，手术虽然可以解决局部的问题，把局部的肿瘤病灶切除，但是无法解决远处的转移问题，尤其是肿瘤的特点就是如果把原病灶切除以后，肿瘤的转移灶倍增时间会缩短，倍增速度会加快，反而把原发病灶切除以后，肿瘤生长会过更快一些。乳腺癌发病率虽然增加，但是乳腺癌的治愈率在逐步提高，这与乳腺乳腺癌综合治疗是有很大关系。其中乳腺癌综合治疗的一个最重要的方面就是化疗，能明显的提高病人的5年和10年的生存率。有研究显示，随访5年，手术加化疗比单纯手术组复发风险要降低50%，而且乳腺肿瘤恶性度越高，化疗所带来的获益以及对病人生存时间的延长都可以带来很大的益处。并不是所有的乳腺的病人都需要化疗，究竟哪些病人需要化疗？这其实是一个很很复杂的问题。一般来讲，乳腺原位癌因为很少发生淋巴结的转移，甚至不发生远处转移，这种原位癌是不需要化疗。Ⅲ期以上的病人发生远处转移的无疑是需要进行化疗的。化疗的病人的选择主要集中在Ⅰ期、Ⅱ期这样早期的乳腺癌病人。Ⅰ期、Ⅱ期早期的病人是否需要化疗，这也是一个比较复杂的问题，2000年美国国立卫生研究院NIH发表的共识讲，肿瘤病人小于70岁的女性，不管是否绝经，ER是否阳性，HER2是否过度表达均需要化疗。

讲解医师：滕长胜  （主任医师）
就职单位：首都医科大学附属北京友谊医院普外科
乳腺癌复发通常有两个范围，一个就是局部复发，还有一个就是远处转移。局部复发一般可以在胸壁或者是出现腋窝淋巴结的复发 ，其他的超过锁骨上淋巴结转移，都叫远处转移。局部复发我们通常采取手术解决，可以把肿瘤扩大切除一些，或者有腋窝淋巴结转移的，然后再做相关腋窝淋巴结的清除清扫。对于远处转移，如果出现肺、脑或者是肝脏等内脏器官的转移，通常都需要化疗。但是临床上大多数病人都是出现在骨转移还是比较居多，而且骨转移病人大部分都是ER受体阳性。通常这部分恶性稍微低一些的病人出现转移，最适合于内分泌治疗。内分泌治疗有两种：第一、绝经前的病人可以采用三苯氧胺，绝经后的病人我们可以用芳香化酶抑制剂，抑制雌激素合成，从而达到治疗肿瘤的目的。第二、对于骨转移的治疗，还可以采用双磷酸盐，比如唑来膦酸等。双磷酸盐的作用一个抑制破骨细胞的活性，减少破骨细胞对骨骼的破坏。另一个它还可以抑制肿瘤的生长。如果局部肿瘤骨转移在局部，疼痛比较严重，我们还可以采用放疗。乳腺癌复发转移的治疗总的宗旨就是延长病人的生存时间，减低病人的痛苦，提高病人的生活质量。乳腺癌发生转移治疗比较复杂，必须因人、因病情而异进行具体的个性化的治疗方案，大家一定要到正规的医院去就诊，听从医生的治疗安排。