沐朝阳

产后随着胎盘娩出，胎盘分泌抗胰岛素物质会迅速消失，妊娠期糖尿病患者的糖代谢异常大多数会恢复正常。孕期如果应用胰岛素治疗的大部分患者，在分娩后不再需要使用胰岛素，仅有少数患者仍需要胰岛素治疗。产后一定要鼓励母乳喂养，母乳喂养可以减少糖妈妈将来发生糖尿病的机会，也可以推迟发病时间。对宝宝来说，母乳是最好的天然食品，宝宝可能在子宫中已经发生了营养不良或营养过剩，这种情况会为宝宝将来发生糖尿病埋下了伏笔，而母乳喂养恰恰有机会能够改善这一情况。所以建议所有妊娠期糖尿病病史的孕妇在产后要坚持母乳喂养，在6-12周时行50g葡萄糖耐量试验，诊断标准也是采用非妊娠期的。如果监测血糖正常也不要掉以轻心，应该注意体重管理，注意合理饮食以及适当运动。因为约有2/3的妊娠期糖尿病患者会在产后5-10年转成真正的糖尿病患者。

妊娠期糖尿病对宝宝的影响不容小觑，可分为近期影响和远期影响，具体内容如下： 1、近期影响：妊娠早期出现血糖升高情况，可能会引起流产、胎儿畸形，中晚期出现高血糖，可能导致胎儿出现高胰岛素血症，进而出现胎儿生长过度、巨大胎儿、胎儿肺发育成熟延迟，孕妇如果伴严重微血管病变时，可以导致胎儿生长受限，严重情况下甚至出现胎死宫内。到了分娩期若胎儿巨大，容易出现肩难产，糖尿病胎儿这种巨大儿是由于胎儿体重过大，特别是肩背部皮下脂肪堆积，使得肩和胸围、头围的比值增加，肩难产的发生率也会增加，新生儿锁骨骨折以及臂丛神经损伤的发生率也在增加，新生儿娩出后还可能出现低血糖和呼吸窘迫综合征等严重并发症； 2、远期影响：胎儿经历了子宫内高血糖后，在儿童期和青春期时容易出现肥胖、代谢综合征等发病率增加，成人后可能会成为糖尿病的高危人群，女孩成人后，如果再妊娠可能成为孕前糖尿病合并妊娠的病人。

早产定义为孕28-36+6周之间的分娩，称之为早产，此时分娩的新生儿也称为早产儿。早产可分为自发性早产和治疗性早产，即医源性早产。最初表现为不规律宫缩，常常伴有少许阴道流血或血性分泌物，以后可能发展成为规律宫缩。早产临床表现为规律宫缩和宫口扩张、宫颈管展平、宫口扩张至少要开大1cm以上。出现早产症状的孕妇，不一定都会早产。发生早产症状的人群，自行缓解孕妇约占30%，诊断为早产的孕妇于7天内分娩者不足10%。因早产症状住院病人可以妊娠到足月的患者约占到了50%，妊娠晚期出现规律宫缩，一定要与生理性子宫收缩相鉴别。生理性的子宫收缩一般为不规则无痛感，且不伴有宫颈管的缩短和宫口扩张，也称为假临产。建议孕妈妈不要因为假早产症状变的过度紧张焦虑。早产发生机制中指出，由于孕妇精神、心理压力过大，导致胎儿肾上腺内分泌轴紊乱，过早、过多分泌促肾上腺皮质激素释放激素和雌激素，使宫颈过早成熟，并诱发宫缩，引起早产。孕妈妈的心理负担太重，整天忧心忡忡，反而成为早产的诱因，得不偿失。

目前早产治疗原则是如果胎膜完整、在母胎情况允许时，尽量保胎至孕34周，监护母胎情况，适时停止早产的治疗。早产的治疗原则是孕34周为分界线，所以到了35周时，胎儿已经相对成熟，存活率非常高，发生早产儿相关并发症的风险也相对较低。如果在妊娠35周以后出现了早产，孕妇无需过度紧张，住院观察即可。医生会建议孕妇顺其自然，不会去干预，既不用抑制宫缩药物，也不用促胎肺成熟的药物进行治疗，只需严密监测母胎情况。如果伴胎膜早破，在破膜超过12小时的时候，可以预防性使用抗生素来预防感染，并适时引产，使其分娩。如果没有明确剖宫产指征的，医生建议应行阴道分娩。35周出生的新生儿仍系早产儿，由新生儿科的医生检查评估，确定是否需要转科治疗。

妊娠期糖尿病患者的血糖应有满意的控制标准，即孕妇没有明显的饥饿感。妊娠期糖尿病患者，餐前血糖以及空腹血糖应控制在3.3-5.3mmol/L之间。餐后2小时血糖应控制在4.4-6.7mmol/L。查糖化血红蛋白时，一般在5.5%，妊娠合并糖尿病患者的血糖控制相对宽松，餐前血糖应控制在3.3-5.6mmol/L，餐后血糖应控制在5.6-7.1mmol/L之间。无论是妊娠期糖尿病或者是妊娠合并糖尿病，经过饮食控制，如果血糖仍然不能达到理想状态时，就需要用胰岛素来将血糖控制到满意水平，以期达到让母儿健康。

妊娠期糖尿病诊断主要依据75g葡萄糖耐量试验，即OGTT值来确定。空腹及服糖后1小时、2小时的血糖值分别低于5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L，任何一点的血糖值达到或者超过上述标准时，即诊断为妊娠期糖尿病。对所有尚未被确诊为孕前糖尿病或妊娠期糖尿病的孕妇，医生建议在妊娠24-28周时行75gOGTT试验。在做OGTT检查的前三天不应刻意控制饮食，每天摄入的碳水化合物含量不应低于150g，但也不能过多食用甜食，并且应保持正常的体力活动，检查当天采血时空腹至少要在8小时以上。先采集空腹血，口服75g葡萄糖要加水兑至300ml，5分钟缓慢喝完，不可以几大口快速饮下，这样会对胃产生较强刺激。部分孕妇会出现恶心、呕吐，使检查不能进行下去。在分别服糖后1小时以及2小时采集静脉血，等待采集静脉血期间要静坐，禁止剧烈活动，并且喝完糖水后不再进食。

羊水过多原因比较复杂，约1/3原因不明。一般来说明显的羊水过多，可能与胎儿结构异常、妊娠合并症、并发症等因素有关。具体内容如下： 1、胎儿疾病：胎儿发育异常、或胎儿代谢疾病、染色体疾病、遗传基因等异常，明显羊水过多，一般会伴有胎儿结构异常，以神经系统和消化系统异常最为常见。神经系统异常主要见无脑儿、脊柱裂等神经管缺陷，消化道结构异常主要是食管以及十二指肠闭锁，使胎儿不能吞咽羊水，导致羊水积聚，出现羊水过多； 2、多胎妊娠：双胎妊娠羊水过多的发生率是单胎妊娠的10倍，单绒毛膜性的双胎羊水巨多，还可能并发双胎输血综合征，这种受血儿的循环血量增多、尿量增多，导致羊水过多； 3、胎盘脐带病变：胎盘绒毛膜血管瘤的直径如果大于1.01cm时，15%-30%的患者会合并羊水过多。另外巨大儿、脐带帆状附着也会导致羊水过多； 4、妊娠合并症：如妊娠期糖尿病、母儿血型不合、胎儿免疫性水肿等都会影响液体交换，导致羊水过多。

死胎原因多样并且非常复杂，导致死胎的病因包括以下几个方面： 1、胎盘和脐带因素：如前置胎盘、胎盘早剥、血管前置、急性绒毛膜羊膜炎、脐带帆状附着、脐带脱垂、脐带打结、脐带缠绕肢体等； 2、胎儿因素：如胎儿严重畸形、胎儿生长受限、双胎输血综合征、感染严重的遗传性疾病、母儿血型不合等； 3、孕妇因素：严重妊娠合并症并发症，如妊娠高血压、妊娠合并心脏病、妊娠合并糖尿病、甲状腺疾病等，还有妊娠期肝内胆汁淤积症、抗磷脂抗体综合征等； 4、感染：包括细菌、病毒、弓形虫和梅毒等，其中病毒感染常见巨细胞病毒、风疹病毒、疱疹病毒感染； 5、原因不明：由于目前有限的产前筛查以及诊断水平，仍有较高比例的死胎原因不明。

过期妊娠对胎儿是非常有害的，妊娠超过40周以上，胎盘功能逐渐减退，如果达到42周，胎盘功能非常迅速的下降，这时对胎儿的危害是非常大的。如果发现有危及胎儿生命的情况，需要立刻终止妊娠。如胎动明显减少、胎心监护异常。过期妊娠合并羊水过少以及脐动脉血流异常，这时就是终止妊娠的信号，而且必要时需要立即剖宫产。如果在产程中发现胎粪污染，又伴有胎心异常时，短时间无法经阴道分娩者，需要及时进行剖宫产，终止妊娠。

妊娠40周后，胎盘功能是逐渐下降的，42周时明显下降，因此在孕41周以后，则应考虑终止妊娠，尽量避免发生过期妊娠，一旦妊娠过期则应终止。终止妊娠的方式应该根据胎儿的安危状况、胎儿大小、宫颈成熟度综合考虑，选择恰当的引产方式以及分娩方式。建议没有剖宫产指征的，尽量选择阴道试产，这种病人可以促宫颈成熟后进行引产，引产常规常用催产素静滴。如果胎头已经衔接，还可以通过人工破膜以后，再进行缩宫素引产，这样可以了解羊水的性状。进入产程后，应加强胎心监测，及早发现胎儿窘迫并及时处理，过期妊娠常伴有胎儿窘迫、羊水粪染，分娩时应做好相应准备，必要时请新生儿科医生到场协助新生儿复苏。过期妊娠时胎盘功能减退，胎儿储备能力低下，可以适当放宽剖宫产的指征。